孟旭：左心耳处理外科优势明显
2016-07-22 16:18
编者按：近年来，由内科开展的左心耳封堵术在我国迅速发展起来，临床疗效获得越来越多的肯定。7月7日～10日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）在美丽的大连召开，首都医科大学附属安贞医院孟旭教授在会上做了《左心耳闭合——外科医生的视角》的报告，以一个心外科医生的视角对左心耳手术治疗进行了探讨。
2.房颤消融+左心耳闭合应该是“规定动作”
3.内外科左心耳闭合方法的对比
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孟旭教授在CAFS2016做主题报告
1.为什么是左心耳易长血栓，而不是右心耳？
孟旭教授从心脏的解剖特点对为什么是左心耳易长血栓，而不是右心耳进行了说明。
他说，通过左、右心耳解剖结构图可以看出，左心耳结构较右心耳更加狭长。此外，左、右心耳所以面对的血少血流方向不同。这就导致右心耳无滞留，左心耳滞留严重。而血液滞留是发生血栓的基础。
从心耳功能来看，左心耳具有压力容量负荷、内分泌作用、电生理作用等功能。但从危害方面看，它又是房颤患者主要的血栓来源。对房颤患者而言，左心耳的危害大于功能。现在房颤抗凝治疗的主要药品为华法林，预防脑卒中研究的meta分析及时随机对照实验表明，大部分结果显示华法林好处大于坏处。但华法林的缺陷在于，出血相关风险较大，而且患者监测繁琐。在这种情况，据报道仅1/3房颤患者坚持使用华法林抗凝。因此，James L Cox.教授早在上世纪80年代就提出，闭合左心耳较使用华法林更加有效减少房颤相关性的脑卒中。
总结而言，闭合左心耳的目的有两个：一是减少术后房颤相关性脑卒中的发生率；二是提高房颤的治愈率，因为左心耳也是房颤异位激动的来源。
2.房颤消融+左心耳闭合应该是“规定动作”
孟旭教授介绍了房颤导管消融手术的现状。他说，至今左心耳处理不是常规步骤。外科处理左心耳，开始于从1987年，由James L Cox教授首先设计迷宫术式，到今天改良迷宫Ⅳ型手术，左心耳处理是一个30年不变的主题。
孟旭教授表示，左心耳闭合是房颤治疗的重要步骤。房颤治疗由于机制的困惑带来治疗的不确定性，单纯的电生理隔离不是一劳永逸的。封堵/闭合LAA是房颤治疗的必要补充。不管导管消融，还是外科消融，治愈率都不是100%。而成功地处理左心耳对于患者（包括房颤治疗复发者）远期降低脑卒中的发生率有重要意义。
孟旭教授介绍了目前指南建议对左心耳手术的推荐情况：对于高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者，行经左心耳封堵的推荐，2012ESC 是Ⅱb,B ；2014AHA/ACC 没有涉及。接受开胸术AF患者同时左心耳切除的推荐， 2012ESC 是Ⅱb,C ；2014AHA/ACC 是Ⅱb,C。
ASAP研究证实，经皮左心耳封堵能降低脑卒中风险。150例的对比研究表明，经皮左心耳封堵后（WATCHMAN),脑卒中发生率较CHADS2预期脑卒中率低，效果优于氯吡格雷抗凝。
3.内外科左心耳闭合方法的对比
孟旭教授对内外科左心耳闭合方法进行了对比。
他说，目前经皮下左心耳封堵有两种主要方法，一是封堵，二是勒除。
内科左心耳封堵装置种类多，WATCHMAN封堵器不久前最终获得了FDA认证。对于左心耳封堵的缺点，主要有：远期手术效果有待考证；心脏内长期存留较大异物；存在不完全闭合、出血、血栓、空气栓塞等风险，具有“边缘效应”。同时，经皮封堵左心耳相关并发症较高，有报道表明WATCHMAN总的严重不良事件发生率为8.7%。
除左心封堵外，美国一家公司提供另一种经皮下左心耳封堵术方案——LAA分离装置LARIAT勒除器。Lariat 勒除器是目前临床仅有的左心耳分离装置。其缺点是：7%~25%会造成左心耳撕裂；需要导管等周边产品。产生“麻袋效应”,后续容易产生血栓。
孟旭教授说，导管介入封堵左心耳的局限性在于以下三个方面：一是损伤限制：复杂及时手术时间长；二是解剖限制；学习曲线长；三是PLAATO系统下患者需要全麻。因此，左心耳封堵术在很多医院已经开展，但总体上看单中心的手术量并不大。欧洲心律学会对24个中心LAA封堵现状调查显示，LAA封堵术量平均为1.6+11.7例/年；73%的中心年手术量小于等于10例。在手术中50%的中心采用了术中镇静麻醉，50%的中心采用了全麻；手术并发症发生率为0-10%。
从手术的费用上看，左心耳封堵价格昂贵，目前的手术费用约为90000元人民币，这样如果消融+左心耳封堵一起进行，总的费用就高达18万元。
孟旭教授接着又介绍了外科处理左心耳的传统方法和新方法。他说，心脏外科经典的去除左心耳的方法包括经心外膜切除缝合、经心外膜结扎、经心内膜缝合以及通过stapler切除左心耳。这些方法能够有效去除或闭合左心耳，消除左房血栓的好发部位，有效预防中风的发生。
目前内外科均有多种左心耳闭合装置，但外科使用的AtriClip（Atricure Inc，Westchester，Ohio，USA）是目前唯一一个获得欧洲CE和美国FDA双重认证的产品（截至2014年5月），人体试验左心耳闭合率高达95.7%，明显优于其他闭合左心耳的方法。AtriCLip全球已经植入5万例，具有学习曲线短的特征。远期随访结果：40例心脏手术同期AF消融患者在植入AtriCLip后，平均随访3.5年，通过CT复查显示，无器械相关死亡、无移位、无心腔内血栓形成 无残余LAA-LA血流、无LAA残端>1cm、无中风及其它脑血管事件（1例TIA因颈动脉斑块）。
孟旭教授还介绍了国产心耳夹研究的最新成果。他说，动物实验表明，心耳夹植入2个月后左心耳完全萎缩、纤维化，心耳夹能将所有心耳梳状肌与LA完全隔离开，心内膜面光滑。目前国产心耳夹正在首都医科大学附属北京安贞医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海胸科医院、沈阳军区总医院开展临床试验，合计71例AF消融手术患者接受了治疗。目前已完成3个月及时6个月随访，结果显示左心耳闭合成功率可达100%，无器械相关死亡及中风事件。
孟旭教授总结道，外科处理左心耳优势明显，具有在直视下进行，并发症少，更安全的优势。外科微创胸腔镜房颤消融术中就可以方便、简单、有效地处理左心耳，是很值得推广的技术。他说，处理左心耳效果明显，外科大夫极具优势，我们何乐而不为之？