WATCHMAN病例竞赛|最有价值病例-武汉亚心 低位反弯鸡翅左心耳封堵
专家点评

  左心耳形态千变万化,该病例的左心耳形态对术者的"心灵手巧″能力考验程度高,术者能够“见招拆招",最终安全完美地实施LAAC,特别为初学者提供了″范例"!

病史简介

· 患者,男性,70岁

· 主诉:心悸、气短7年,加重6月

· 既往史:高血压病史10余年,血压最高190/100mmHg,未监测血压;糖尿病病史5年;长期饮酒,有胃出血病史

辅助检查

· 心脏超声示:左心扩大(左房5.6cm,左室5.8cm)、右房扩大(5.0cm),升主动脉增宽,二尖瓣轻度反流,三尖瓣轻度反流,室间隔、左室壁增厚,心律不齐

· 24小时动态心电图:持续性心房颤动

· 冠脉CT:冠状动脉粥样硬化,升主动脉增宽

入院诊断

1、心律失常 持续性心房颤动

2、高血压病3级 极高危组 

3、2型糖尿病

4、冠状动脉粥样硬化

病情小结

· 长程持续性心房颤动,双房明显扩大,导管消融成功率低

· CHA2DS2-VASc评分3分

· HAS-BLED评分4分

· 非瓣膜房颤卒中及出血双高危人群,患者拒绝长期口服抗凝药物;经充分沟通,患者愿意行左心耳封堵术

术前左心耳CT三维重建

CT显示反弯鸡翅形态(翅尖朝向前、上、右,翅中与翅尖呈30°锐角);

测量左心耳口径:31.2mm;有效工作长度21.3~31.4mm

反弯心耳尖部造影

此类反弯心耳房间隔穿刺点应偏前下方,单弯鞘更利于导引鞘与左心耳长轴的同向性。

多维度左心耳TEE

19°:心耳口径1.71cm;长度1.97cm

45°:心耳口径2.18cm;长度2.69cm

93°:心耳口径2.20cm;长度3.13cm

135°测量心耳口径2.01cm;长度3.15cm

第一次房间隔穿刺

超声下第一次穿刺部位

第一次造影

第一次穿刺后造影,觉得穿刺效果并不满意;决定进行第二次穿刺。

第二次房间隔穿刺

超声下第二次穿刺部位

第二次造影

猪尾到心耳尖部造影

猪尾送到心耳尖部明显成角

导引鞘不够长

逆钟向旋转鞘管还是不够长

RAO 30°+CAU 20°心耳造影测量心耳口径2.34cm;有效工作长度2.22cm

没有长度,创造出长度

封堵伞部分预释放

猪尾保护下尽量逆钟向旋转导引鞘,借一点长度

心耳封堵

封堵器封堵完全,无残余漏

TEE见封堵完美,无分流

选择27mm WATCHMAN™封堵器展开后左房造影及TEE均显示为完美封堵:器械位置平心耳口部、同轴性良好、无残余分流

术后45天复查TEE

未见器械表面血栓,无残余分流,停用口服抗凝药

术后管理

· 术后1-2小时,患者清醒后拔气管插管

· 4小时心包超声探查无积液

· 6小时后查APTT<80s,开始口服NOAC

· 术后45天复查TEE无器械表面血栓及残余分流<3mm,改阿司匹林 0.1+氯吡格雷 75mg qd 口服4.5月,此后长期口服阿司匹林 0.1 qd

结 论

· 低位左心耳封堵穿刺位点尽量偏下

· 大拐角的反弯鸡翅左心耳,其有效工作长度远小于心耳的绝对长度

· 有效工作长度不够时,需采用特殊技巧创造长度

· 左心耳封堵既要有充足的知识储备,更要有超强的心理素质

 
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