编者按：

        经导管心脏瓣膜病介入技术目前在发达国家已得到了广泛应用，而中国及亚太地区仍处于起步阶段。本次2017成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议围绕经导管主动脉瓣植入（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）技术展开，邀请了Bernard PRENDERGAST介绍了TAVI技术在外科生物瓣退化中的应用前景、技术挑战及针对性策略，供各国学者交流学习。

Bernard PRENDERGAST教授精彩授课

        外科瓣膜手术有一段非常耀眼的历史，第一例外科瓣膜手术开展于上世纪50年代，在这数十年间，诞生了很多类型的外科人工瓣膜，其中有一部分已经被指南所接纳并推荐，被证实可以减少出血并发症的发生，并降低瓣膜相关的血栓风险。

        生物瓣膜出现退行性病变并伴功能减退的机制主要有以下几点。首先是瓣膜结构的改变，包括钙化、纤维化、撕裂以及脱垂等等，并可能导致患者血流动力学的改变。二是非结构上的改变，包括瓣周漏、瓣膜位置不正、瓣膜尺寸不合适等等。三是瓣膜相关的血栓的形成。四是心内膜炎累及生物瓣膜的相关结构。

        结构性瓣膜退化（Structural Valve Deterioration）的定义如下图，这是一个十分标准化的定义，主要包括四个方面：中度血流动力学改变的SVD、重度血流动力学改变的SVD、形态学发生改变的SVD以及瓣叶功能异常。该定义对我们准确评判瓣膜的耐久度来说十分重要。

        目前我们来自真实世界的关于瓣膜耐久性的数据十分有限。来自加拿大的VIVID研究显示，生物瓣膜的耐久度大约为9年左右。若我们想将生物瓣膜运用于更为年轻的患者，9年显然是远远不够的。所以我们亟需找到生物瓣膜退化的的应对策略。

        而瓣中瓣TAVI技术正是可以用来处理退化生物瓣膜的有效手段之一。就目前的数据显示，瓣中瓣TAVI可以有效降低跨瓣压差，明显改善瓣膜的返流情况，同时明确提高患者的心功能。瓣中瓣TAVI的数量正在逐年增长。

        为确保手术的成功，手术团队要仔细的了解我们面对的生物瓣膜的特征，并对我们所使用的TAVI设备了如指掌。下图是目前经常使用的各类生物瓣膜，可以看出其结构特点各异、差异很大，但需要注意的是，当我们在导管室通过影像来观察患者体内的生物瓣的时候，要准确区分它们、并判断其与我们植入的TAVI瓣膜的位置关系就不是那么容易了，甚至可以说难度很大。

        正确选择瓣膜的尺寸也是至关重要的。TAVI瓣膜在设计之初并没有考虑到瓣中瓣的需求，导致其在结构特点上或许并不适合瓣中瓣手术。瓣膜过小或者瓣膜扩张不全都会带来糟糕的临床结果，造成不良事件的发生。TAVI瓣膜和原来的生物瓣膜的相对位置也需要术者的仔细考量。

        我们还必须了解瓣膜周围的解剖结构。冠脉开口距瓣膜植入处非常近，在植入过程中很容易被阻塞，而阻塞冠脉会直接导致患者死亡率的增加。我们可以在术前进行CT检查，对冠脉开口的高度进行估计，计算好瓣膜植入的合适位置。

        最重要的一点就是我们要继续发扬创新的精神。我们一直期待着手术设备与手术技术的不断发展与进步。

        总的来说，瓣中瓣TAVI是针对退行性生物瓣膜的有效应对手段，其手术量在近年来也在不断增加。我们要了解所使用的瓣膜的形态特征、要注意选择尺寸合适的瓣膜、要避免阻塞冠脉，期待新的手术技术与方法的出现。