一、病史介绍
▶ 患者顾某，男，62岁，反复胸闷一周，加重六小时，抵达胸痛中心。之前辗转了两家医院才到达（科普工作还要加强啊）。
▶ 前壁导联的T波异常高尖，前壁心肌梗死不排除
▶ 前后相差105分钟，胸痛中心这边复测的心梗指标值升得更高（左边是外院的检测结果）！
▶ 替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg，绕行CCU直接去导管室行冠状动脉造影……
▶ 右冠无明显狭窄。
▶ 左冠前降支血管近端急性闭塞！
细看，近端闭塞病变处富含血栓。问：这例您会先抽栓吗？
二、优化后适应操作
1.药物预处理：
▶ 开通LAD前，除了双联抗血小板药物，没有禁忌的情况下，冠脉内注入硝酸甘油200ug和替罗非班200ug是允许的。
2.操作方法和细节：
▶ 导丝到达闭塞前，停下来等待球囊……
▶ 球囊靠近后，才操控导丝通过闭塞处……
【建议】后适应操作，不是被动应付，更不是作秀，而应成为急诊PCI的标配操作！
▶ 导丝到位后同步推送球囊（2.5*20mm）前进，稍稍“冒烟”，球囊抵达闭塞处……
【建议】参照闭塞近端血管的直径，选择相应小一号直径的球囊；球囊一旦到位后，后续的操作尽量不要再前后移动球囊！
第一轮后适应：
▶ 逐渐升压至6atm，打起球囊，维持30秒后，逐渐撤压抽瘪球囊恢复血供。
【主动后适应】首次恢复血供的时间要短，最好不要超过15秒。发现血压有下降趋势的，即刻打开球囊堵闭血管。
第二轮后适应：
▶ 再次逐渐升压至8atm打起球囊，至少维持30秒。或者待血压/心率再次回升至高值时，再次逐渐撤压抽瘪球囊。第二次开放血流的时间可以适当延长，但也不要超过30秒。观察到血压下降，心率减慢时，即刻堵闭。
第三轮后适应：
▶ 逐渐升压至10atm再次打开球囊，维持至少30秒，逐渐撤压抽瘪球囊。
第四轮后适应：
▶ 逐渐升压至12atm再次打起球囊，维持至少30秒后再逐渐撤压抽瘪球囊。
【建议】后适应操作中的球囊打起和球囊抽瘪等动作，是逐渐打起，逐渐抽瘪！
▶ 四轮后适应过去了，还要继续吗？此时观察血压/心率波动的情况。如果血压波动仍很大（大于10mmHg以上），再灌注心律失常仍明显的，继续后适应。
第五轮后适应：
▶ 逐渐升压至12atm打开球囊，维持30秒后，逐渐撤压抽瘪球囊，再次恢复供血30秒。
【提醒】反复的后适应操作，如果不是万不得已，不要前后移动球囊，不要反复造影观看血流情况！
第六轮后适应
第七轮后适应（略）
第八轮后适应（略）
第九轮后适应（略）
【充分后适应】优化后适应，一定是充分的后适应。所谓充分的后适应，指的是后适应操作，一定要达到血流动力学的稳态和充分的斑块预处理。
▶ 这例，进行了九轮后适应操作才达到了血流动力学的稳态，球囊撤压前后的血压波动变在10mmHg范围之内。
▶ LAD恢复了前向血流吗？造影看看吧……
▶ 前向血流真好！导丝远端在穿隔枝血管，调整至主支血管。
▶ 再次充分预处理斑块！
【建议】支架植入前，血压允许的话，冠脉内注射硝酸甘油200ug是鼓励的。
▶ 3.5*33mm支架定位和释放！
▶ 3.5*12mm NC球囊后扩……
▶ 4.0*8mm NC球囊近段高压后扩（POT）!
▶ 最后的结果是……
▶ 最后结果可以接受吧……
三、病例小结
1.应对缺血再灌注损伤，推荐优化后适应操作；
2.相较于传统后适应，优化后适应操作更强调主动后适应和充分后适应；
3.2.5*20mm球囊，推荐用于初始的后适应操作；支架植入前，残余狭窄严重的，推荐使用大号球囊扩张充分预处理斑块；
4.后适应操作，不反对跟硝酸甘油和替罗非班等药物的联合使用；
5.后适应操作它不是万能的。遇到无复流病例，同样需要像血栓抽吸和药物等的组合拳应用。
「优化后适应」用过的人都说好。急诊PCI，不只是开通血管，良好的心肌保护和更佳的心肌再灌注，是术者的追求，更是患者的福祉。没有绝对的真理，只有永恒的实践。急诊PCI，期待大家在今后的实践中用好后适应。简单的一小步，也许就是不一样的一大步。