学习日记|陈鸿武:不一样的心包穿刺术

作者:陈鸿武(中国安徽省立医院)

  余江涛(德国H-G-W医院)


  心包穿刺是心脏科医生必备的技能之一,不仅挑战性高而且操作要求特别精准。不少教科书上有关心包穿刺术的描述都是心脏超声定位的基础上,在监护病房进行操作。而在当今心脏介入手术时代,怎样充分利用导管室而不依赖心脏超声进行心包穿刺,是一项非常有用的技术。今天就给您展示德国余江涛教授的“不一样的心包穿刺术”!

  男性,76岁,“发现心包积液3-4年,胸闷气促加重1月”入院,无“心包填塞”症状,4年前行左心耳封堵术史。穿刺前余教授仔细查看门诊多次TTE,发现心包积液量逐渐增多,最近一次检查提示积液多在后心包20mm,前心包仅仅8mm,左侧10mm,右侧18mm。虽然心包积液属于少中量,但患者近期有胸闷气促症状(NYHA分级为II-III级),提示已经有血流动力学的影响,余教授决定行心包穿刺,一方面了解心包积液的性质,另外缓解患者症状。

  患者平卧于导管室手术平台(请注意不是在监护病房也不是在超声室!!!),连接心电监护仪;首先确定剑突下与左肋弓交界处为穿刺点,常规消毒铺巾,助手准备好所用器械(图1)后,具体操作如下:

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图1:上面红色菱形标注的分别是6F鞘管、65cm长的猪尾导管及连接三通的引流袋;下面黄色椭圆形标注的分别是德国B.BRAUN公司的0.9×70(mm)的局麻针与1.3×150(mm)的穿刺针。以及0.035“150cm长的J型导丝等器械。

  1.局麻针在穿刺点对准右侧肩关节(注意不是左侧肩关节),X线透视下观察针尖需要进针的深度,8-10ml利多卡因充分局麻一直到心包脏层(注意不是普通的短针,而是特别加长的70mm针,否则不能充分麻醉到心包,因为心包痛感神经比较丰富。);

  2.穿刺针接混有1:1的造影剂和盐水8-10ml的注射器,垂直进针2-3cm,然后与胸平面成30°-45°夹角,对准右侧肩关节(图2);

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图2:穿刺针垂直进针2-3cm后,倾斜成30-45°夹角,对准右侧肩关节并固定不动。

  3.球管换成左侧位(80-90°),这点操作非常重要,因为能清楚展示心包穿刺针与心包之间的距离。(图3);

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图3:将球管由后前位更换成左侧位(80-90°),基本与患者心脏在同一平面上。   

  4.X线透视下,可以清楚观察到穿刺针与心脏的距离。显示心包积液的透亮弧形影,缓慢推送穿刺针,成功穿过膈肌后继续前送穿刺针;感觉有脱空感时,回抽见心包积液并轻推少量造影剂,证实在心包腔后(视频1),送J型导丝,后撤穿刺针,依次植入6F鞘管及Pig导管;

视频1:透视下,左手固定穿刺针的方向,右手缓缓前送穿刺针,途中少量“冒烟”可见成功穿透膈肌,再朝明显透亮的弧形影缓慢进针,当有脱空感时,再次少量“冒烟”,可见造影剂突然完全散开而不是局部滞留,表明针尖已经进入心包腔。然后送0.035“导丝,分别植入6F鞘管及Pig导管。

  5.回抽草黄色积液送常规检查后,接带有三通阀的引流袋(图4),一次性将心包积液基本抽完;

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图4:注射器抽满心包积液后,将三通阀向引流袋方向打开,就顺利把注射器的心包积液注射到引流袋里;然后再将三通阀向Pig导管打开继续抽液,如此重复数次操作。

  6.回抽有困难时,可以移动Pig导管位置,或者借助J型导丝重新变换Pig导管的引流位置(视频2);

视频2:回抽一定量后,如感觉明显阻力且回抽有困难,表明该侧心包积液基本抽完;此时可以借助0.035”的J型导丝支撑力,把Pig导管的头端变换到左侧心包腔,行进一步抽吸。

  7.多次抽液有阻力时,可能系积液基本抽完,可以轻推少许造影剂证实(视频3);

视频3:如左侧心包回抽也有困难时,表明心包积液基本抽尽,在没有心脏超声复查的前提下,可以轻推少许造影剂,如造影剂基本固定不散开,说明积液基本抽完。题外话:视频中清楚可见4年前行左心耳封堵术的WATCHMAN伞。

  8.用2号针线缝针固定鞘管,回病房持续引流24小时,经胸心脏超声复查,无明显积液后予以拔除。

  整个操作仅仅10分钟而已,过程非常顺利,术后患者诉胸闷明显缓解。余教授结合自己在德国行心包穿刺几百例,认为此方法安全性及成功率都非常高,总结出它与传统方法“不一样”的地方:

  (1).完全在导管室进行操作,不需要依赖心脏超声,更适合介入术中急性心包填塞的处置;

  (2).穿刺点是在左肋弓与剑突下交界处,且穿刺针的方向是指向右肩部;

  (3).观察进针的方向是在左侧位,而非正位(AP位);

  (4).由于穿刺针长,该方法除了适合普通患者外,特别适合肥胖患者。


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