CIED围手术期的抗凝和抗血小板治疗
        植入CIED的患者多为老年人,20-45%合并有冠心病、心房颤动、瓣膜性心脏病等血栓事件高危因素,需长期服用抗凝或抗血小板药物。这将带来抗栓治疗和出血风险之间的矛盾。一方面,正在服用抗凝、抗血小板药物的患者术中出血相对较多,囊袋血肿是术后感染的独立预测因素;另一方面,停用抗凝药物将导致血栓风险增加。如何实现最好的治疗平衡,即是本文所要关注的内容。
        对术前长期口服抗凝药物的患者,以往建议对血栓高危患者采用桥接的办法,即术前停止口服华法林,给予低分子肝素或普通肝素抗凝,CIED植入手术前一天晚间开始停用肝素,术后根据出血情况尽早开始华法林和低分子肝素/普通肝素重叠治疗,INR达标后停用肝素;而对于血栓低危患者,建议术前3-5天停用华法林,待INR降至1.5左右进行CIED手术,术后根据出血情况尽早恢复华法林口服,一般不需要桥接。以往认为,对于血栓高危患者采取桥接的办法能够在避免停用华法林带来血栓风险升高的基础上,减少出血并发症如囊袋血肿。但近年来越来越多的证据表明,对于血栓高危患者在围术期不停用华法林是安全的,而给予桥接治疗明显增加囊袋血肿。
        2008年Garcia DA等的前瞻、观察性研究发现,对于长期服用华法林抗凝,拟行门诊手术的患者,短期中断华法林抗凝治疗(≤5天)血栓事件发生率为0.4%,出血并发症发生率为0.8%;而肝素桥接替代治疗组虽然没有血栓事件发生,出血并发症高达13%。Jamula E等对8个装置植入围术期抗凝治疗研究进行系统回顾发现,使用治疗剂量的肝素作为桥接治疗的囊袋血肿风险为12–20%,围术期不停用华法林的囊袋出血风险为1.9–6.6%,而无论使用何种围术期抗凝策略血栓栓塞事件的风险均为0–1%。2011年Korantzopoulos P等对14个装置植入围术期抗凝治疗研究进行系统回顾显示,桥接替代治疗同持续应用华法林相比明显增加了出血并发症的风险,桥接替代组引起的出血多表现为囊袋关闭之后的出血,常常需要进一步的有创操作,而持续服用华法林组的囊袋出血主要发生在手术切口关闭之前,可通过局部的止血措施得到有效控制。2012年Cano O等的前瞻性对照研究也发现,口服华法林组(中高危组:持续口服;低危组:中断2-3天)和肝素桥接替代组(中高危组:术前、术后应用1mg/kg/12h;低危组:术后应用1mg/kg/24h)相比血栓事件没有差异,华法林组的囊袋出血发生率明显低于肝素桥接替代组(中高危组 2.3% vs 17.7%;低危组 0% vs 13%),需要外科处理的囊袋出血全部发生在肝素桥接替代组,华法林组的住院时间、医疗费用均低于肝素桥接替代组。
        冠心病患者尤其是PCI术后患者在CIED围手术期的抗血小板治疗也是临床上的常见问题,目前尚缺乏直接的研究证据。对于PCI术后患者,过早停用抗血小板治疗显著增加心脏缺血事件风险,而继续使用抗血小板药物又会增加围手术期出血风险,缺血与出血事件均可致死亡率增加,若两者并存危害更大。2012 年ACCP 指南建议,对于低心血管事件风险患者,建议外科术前7-10 天停止抗血小板治疗;对于PCI术后接受双联抗血小板治疗的患者,建议推迟择期手术到金属裸支架(BMS)术后至少6 周,药物洗脱支架(DES)术后至少6 个月;对于BMS 术后6 周内或DES 术后6 月内需要接受手术的患者,建议围手术期继续接受双联抗血小板治疗;对于术前停用阿司匹林和/ 或氯吡格雷的患者,在有效止血的前提下,应于术后约24 小时(次晨)恢复使用。目前认为,CIED围手术期使用氯吡格雷较阿司匹林更容易增加囊袋出血。因此,对于植入BMS满6周或DES满6个月但尚未到1年的患者,我们建议术前5-7天停用氯吡格雷,继续阿司匹林单药抗血小板治疗。
         综上所述,不论正在服用华法林者,还是服用单联或双联抗血小板药物者,CIED植入术前都应进行出血与血栓发生 的风险评估,根据患者病情个体化地采取最适宜的围术期抗栓治疗方案,从而最大限度降低囊袋出血风险和血栓事件的风险,使患者获益最大化。
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