AMPLATZER封堵器 (ACP，AGA, Inc., Minneapolis, MN, USA)由美国圣尤达公司生产，是第三个应用于临床的左心耳封堵装置。AMPLATZER封堵器由房间隔穿刺鞘、输送导管（9-13F）和植入式自膨胀装置三部分组成（图1）。它是由AMPLATZER双碟房间隔封堵器发展而来,2002年首次应用于左心耳封堵，但由于当时应用的16例患者中有一例发生了严重的栓塞事件，影响了它的临床应用1。近年来，AMPLATZER封堵器的研发上取得了较大的进展，目前临床上使用的AMPLATZER封堵器为AMPLATZER Cardiac Plug(ACP)是圣尤达公司在2008年推出的产品，它由一个镍钛合金网和聚酯膜片组成，合金网包括一个叶片和一个碟片,二者之间通过一个中央腰带连接。叶片上有固定钩可以提高植入装置放置的稳定性,碟片从左心耳口的心房侧封堵(图2)。ACP的直径在16-30 mm之间，有8种尺寸可供选择，相邻的两个尺寸差别是2mm。ACP一般需要比左心耳入口远端1-2 cm最窄处大10-20%,只有这样才能将植入装置与周围的左心耳心肌固定充分。植入装置上有双头螺丝分别与输送导管和碟片连接,可以将植入装置回收或重新放置。
2011年，Park等首次报道了ACP临床应用的结果2。在欧洲10个中心143例房颤患者中成功植入137例（96%）。发生10例严重并发症（7%），包括3例缺血性中风，2例植入装置脱落栓塞（均通过导管回收），5例严重心包填塞。另外有4例轻微心包填塞，2例TIA，1例植入装置在静脉系统脱落。全部患者使用阿司匹林和氯匹格雷双联抗血小板药物1-3个月，而后单独使用阿司匹林5个月。
在Park等的研究后，近3年关于ACP治疗的多个临床试验相继完成，引起了人们对于ACP治疗预防房颤血栓的极大兴趣。2013年加拿大的Urena医师报道了ACP在非瓣膜性房颤(NVAF)合并口服抗凝药禁忌症（OAC）患者中的中期随访结果3。该试验是一个前瞻性、非随机注册研究，在7个加拿大的医学中心入选了52例患者，患者的平均年龄74±8岁，CHADS2评分为3（中位数，2-4），术后3个月使用双联抗血小板治疗，而后转为单抗治疗，术后6个月时74%的患者通过食道超声评价残余漏的情况。研究结果：ACP的植入成功率为98.1%，主要并发症是器械栓塞（1.9%）和心包积液（1.9%），没有围手术期中风事件。随访20±5个月后，死亡率、血栓栓塞、心包积液和严重出血事件分别是5.8%、1.9%、0和1.9%，术后6个月轻微残余漏的发生率是16.2%，没有器械栓塞事件发生。该研究表明在NVAF合并OAC禁忌的患者中使用ACP治疗后，中风、栓塞和严重出血事件都明显低于相应人群的预期发生率。（图3）与此同时比利时的Kefer医师报道了另一项多中心、前瞻性注册研究4。该项研究在7个比利时的医学中心入选90例NVAF患者，男性56例，平均年龄 74±8岁，CHA2DS2-VASc积分4.4±1.8，HAS-BLED积分3.3±1.3，植入成功率95%（89/90），围手术期严重并发症3例（心包压塞，4.4%），其中死亡1例，轻微并发症包括3例少量心包积液，2例一过性心肌缺血（气栓），1例假性动脉瘤。随访1年，4例死亡（与手术无关），2例小中风，1例心包压塞，1例心肌梗塞。年中风发生率2.14%，低于按照同等CHA2DS2-VASc积分的预期中风发生率（5.08%）。
2014年，Santoro等报道了一项关于ACP治疗的远期随访结果5。该研究是一项回顾性、非随机注册研究，在2个中心入选134例非瓣膜性房颤合并OAC禁忌症的患者，CHA2DS2-Vac积分为4（中位数，3-5），HAS-BLED积分为3（中位数，2-3.75），植入ACP后平均随访时间680天（42天-4.3年），植入成功率为95.5%，术中严重并发症的发生率2.2%（心包积液3例），无中风、血栓栓塞、器械脱落和严重出血事件。随访期，几乎全部患者服用抗血小板药物治疗，缺血性中风的年发生率0.8%，全部血栓栓塞事件的年发生率2.5%，严重出血事件的年发生率1.3%。该项远期随访研究表明ACP可以安全、有效地用于有高血栓风险的、NVAF的患者，使用ACP治疗后缺血性中风的发生率明显低于相应人群的预期发生率6。同期，德国的Wiebe医师也报道了一项前瞻性单中心研究，该研究入选60例NVAF合并OAC禁忌的患者，CHA2DS2-Vac积分2.6±1.4，HAS-BLED积分3.3±1.0，其中88.3%的患者既往有严重出血史（25%与OAC无关，63.3%在服用OAC期间发生）。植入成功率为95%，平均随访时间1.8年（1.0-2.8年），同等CHADS2积分人群预期年中风率5.8%，同等HAS-BLED积分人群预期年出血率3.7%，随访期间无中风事件，严重出血的年发生率1.9%，该研究同样证实了ACP可以安全有效地预防NVAF患者血栓栓塞事件的发生。
2015年，Tzikas等报道了目前使用ACP治疗的最大规模的、回顾性、多中心临床研究7。该研究回顾性分析了全球22个中心的1047例接受ACP治疗的患者。植入成功率97.3%，围手术期主要并发症的发生率是4.97%（52例），平均随访时间13个月，随访1年时全因死亡率是4.2%，无器械相关的死亡。9例缺血性中风（0.9%），9例TIA发作（0.9%）。全部血栓栓塞的年发生率是2.3%，比相应人群降低59%。严重出血事件15例（1.5%），年发生率2.1%，比相应人群降低61%，该项研究再次证实了使用ACP预防房颤相关血栓的高效性和安全性。
我们分析了近3年发表的关于ACP预防NVAF患者血栓栓塞事件的10个前瞻性、随机对照临床研究，结果均证实了ACP可以高效、安全地预防NVAF患者的血栓栓塞事件。（图4）
目前临床上主要有两种左心耳封堵器械美国波科公司生产的WATCHMANN和美国圣尤达公司生产的AMPLATZER，这两种器械的材料、形状、尺寸都有差异，在临床应用有无差异也是近年临床医师感兴趣的问题。2013年德国的Chun医师报道了一个前瞻性的临床研究比较了这两种植入器械的效果8。该研究入选了80例NVAF的患者（OAC禁忌或不愿服用），随机分为2组，WATCHMANN组（n=40）和AMPLATZER组（n=40），两组患者的CHA2DS2-VASC评分（4.1 ± 1.5 vs 4.5 ±1.8）和HAS-BLED(3.1 ±1.1 vs 3.1 ± 1.1)评分无差异。即刻的植入成功率无明显差异（WACHMANN组 38/40, 95% vs AMPLATZER组4040, 100%, p=0.49）,手术时间无明显差异（WACHMANN组 48±16 min vs AMPLATZER组47±15, p=0.69），X线曝光时间无明显差异（WACHMANN组 6±4.7 min vs AMPLATZER组7.3±4.4, p=0.25），围手术期各组均有一例气栓和延迟心包压塞事件，小于5mm的残余漏WATCHMANN组5例（13%），AMPLZTZER组0例，p=0.02。
2013年，圣尤达公司推出了第二代AMPLATZER封堵器，AMPLATZER TM AmuletTM Device，该装置增加了倒钩的数目和叶片的直径，以期提高封堵的成功率，降低围手术期并发症。（图5）2014年，Freixa医师报道了使用AMPLATZER TM AmuletTM Device的初步经验。该研究单中心入选了25例NVAF合并OAC禁忌症的患者，平均CHA2DS2-VASc评分4.1，HAS-BLED评分4.6，最大左心耳直径分别是：X线造影23.3±3.8 mm，食道超声 22.3±4.7 mm，术中植入成功率96%（24/25），围手术期无器械相关的栓塞事件、心包积液和中风，术后1-3个月期间87.5%的患者完成了食道超声检查，全部患者均完全封堵，未发现>3mm的残余漏，1例患者发现器械血栓，但是无症状（术后2个月）。 该初步研究表明AMPLATZER TM AmuletTM Device均有很高的植入成功率和封堵成功率。2015年，德国的Gloekler医师回顾性分析了2个中心植入AMPLATZER封堵器的100例患者，ACP组50例，Amulet组50例，两组患者在年龄，性别，基础心脏病，CHA2DS2-VASc积分和HAS-BLED积分均无明显差异。植入成功率无明显差异，ACP组98% vs Amulet组94%，p=0.61；严重并发症无明显差异，ACP组6% vs Amulet组8%，p=0.7；全部并发症方面，ACP组略高，但无统计学差异，ACP组24% vs Amulet组14%，p=0.319。该研究认为与ACP相比，Amulet没能提高左心耳封堵的治疗效果。虽然该研究的结果有些让人沮丧，但是Amulet能否像预期的那样改善治疗的效果还需要进一步的前瞻性、多中心的随机对照研究来证实。
综上所述，目前多项研究均已证明使用AMPLATZER封堵器可以有效、安全地预防NVAF患者血栓栓塞事件的发生，但是目前关于AMPLATZER封堵器的前瞻性研究大多用于NVAF合并OAC禁忌的患者，AMPLATZER封堵器预防NVAF患者血栓栓塞事件能否优于OAC，还需要进一步的前瞻性、多中心的随机对照研究；近年来，推出的第二代AMPLATZER封堵器AMPLATZER TM AmuletTM Device，其效果和安全性是否能够优于第一代产品ACP也需要进一步的临床研究证实。
参考文献：
1. Meier B, Palacios I, Windecker S, et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Catheter Cardiovasc Interv.2003; 60: 417-22.
2. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage
3. closure with Amplatzer Cardiac Plug in atrial fibrillation – initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 700-6.
4. Urena M, Rodes-Cabau J, Freixa X, et al. Percutaneous left atrial appendage closure with the Amplatzer Cardiac Plug Device in patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation and Contraindications for anticoagulation therapy. Journal of the American College of Cardiology 2013;62(2):96-102
5. Kefer J, Vermeersch P, Budts W, et al. Transcatheter left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation with Amplatzer cardiac plug: the Belgian registry. Acta Cardiologica 2013;68:551-558.
6. Wiebe, J.,Bertog, S.,Franke, J.,et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure with the Amplatzer cardiac plug in patients with atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83(5):796-802.
7. Santoo G, Meucci F, Rezzagi M, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion in patients with non-valvular atrial fibrillation: implantation and up to four years follow-up of the AMPLATZER Cardiac Plug. Euro Intrvention 2014;Octo 30 (Epub ahead of print)
8. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug Euro Intervention 2015;10(10) (Epub ahead of print)
9. Chun K.R., Bordignon S, Urban V, et al. Left atrial appendage closure followed by six weeks antithrombotic therapy- a prospective single center experience. Heart Rhythm 2013;10:1792-1799.
10. Gloekler, S.,Shakir, S.,Doblies, J. et al. Early results of first versus second generation Amplatzer occluders for left atrial appendage closure in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 2015 (Epub ahead of print)
图1.AMPLATZER封堵器。白箭头为远端叶片，长黑箭头为近端叶片，短黑箭头为固定钩。
图2.AMPLATZER封堵在左心耳的理想位置（示意图）
图3. 在非瓣膜性房颤合并OAC禁忌的患者中使用ACP治疗后，中风、血栓栓塞和严重出血事件与相应人群预期发生率的比较。
图4. ACP预防NVAF患者血栓栓塞的10个前瞻性临床研究中，血栓栓塞事件（TE）的发生率均低于相应人群的预期发生率。
图5. AMPLATZER封堵器的第一代产品AMPLATZERTM Cardiac Plug和第二代产品AMPLATZERTM AmuletTM Device，后者增加了叶片的直径和倒钩的数目。
