最美技法|CRT网络新晋赛【适应证专题月】——新晋达人篇(一)

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最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题,线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”,其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递,每篇2~3位导师坐镇;“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿,导师甄选出优质或有讨论价值的病例,投放后进行点评,以起到相互交流促进的作用。

  从本期开始精选推送“新晋达人篇”,在青年术者中间发掘CRT明日之星,并由一位神秘导师点评。文末可以进行投票,获得点赞量高的术者有机会参加海外学习。


本期达人

江隆福  陈国方 蔡小婕宁波市第二医院


起搏器升级CRT后超反应1例

简要病史

因“三度房室传导阻滞”于7年前在当地医院行起搏植入术(DDD)。7月前开始出现活动时气促,明显乏力,活动耐量明显下降,在当地医院查新彩超示“左房室增大,左室收缩功能下降”(LVEDd 60mm,LVEF40%),予地高辛、利尿剂、贝那普利、美托洛尔等药物口服,但仍有稍活动即气促

现起搏器电池即将耗竭,拟更换

无晕厥

体格检查

血压:91/61mmHg

心界左下扩大,心率67bpm,律齐

双下肢无明显浮肿

入院诊断

扩张型心肌病

心功能3级(NYHA III)

三度房室传导阻滞

起搏器植入术后

辅助检查

甲状腺功能正常

NT-proBNP 7650ng/ml

心电图:QRS波宽度200ms

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胸片

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DDD较高比例右室起搏造成的危害抵消房室同步所带来的益处

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治疗策略?

直接更换DDD起搏器?

升级CRT?

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升级CRT过程

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术后心电图:QRS波宽度168ms

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术后心彩超随访

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CRT程控结果

C2TR01

RA:阻抗456欧姆,感知3.1mv,阈值0.5v/0.4ms

RV:阻抗418欧姆,感知12mv,阈值0.75v/0.4ms

LV:阻抗570欧姆,阈值1.25v/0.4ms和0.25v/1.4ms

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CRT超反应

定义

2009Antonio等首次提出,目前无统一标准

(1)临床指标:纽约心功能分级至少达到I或II级。(2)心脏结构指标:①LVEF绝对值提高超过15%~20%或者LVEF绝对值大于45%;②左室收缩末容积下降至少30%以上。

相关因素

女性、术前CLBBB、 术前QRS波间期宽、术后QRS时限短、二尖瓣反流面积较小、术前左室容积较小、心衰症状轻、心衰症状持续时间短、无室速病史、基础心室机械不同步明显和非缺血性心肌病 


体会:

虽然指南为IIb类推荐,但起搏器植入后患者出现严重心衰及低EF,仍可考虑升级CRT以改善症状和心功能。


点评专家

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陈柯萍 中国医学科学院阜外医院

点评内容:

宁波市第二医院心内科江隆福医生报道了起搏器升级CRT后超反应1例,该例患者7年前因“三度房室阻滞”植入双腔起搏器,当时超声心动图正常。患者于7月前出现心衰症状,给予优化抗心衰药物治疗后,仍有胸闷、气短症状。此次因电池耗竭入院,当地医院超声心动图示“左房室增大,左室收缩功能下降”(LVEDd 60mm,LVEF40%),起搏后QRS宽度为200ms,诊断为扩张性心肌病。 此时患者治疗策略有2种选择:(1)更换DDD起搏器,手术简单,但心衰症状不能改善;(2)升级为CRT,手术复杂,并发症风险增加,费用增加;但是,双心室起搏有望纠正由于右室起搏造成的机械不同步,从而改善心衰。此时需要医生判断此例患者是本身心肌疾病进展导致的心衰,还是由于起搏诱导的心肌病。此例患者7年前植入DDD起搏器室,当时心脏结构及功能正常。此患者心室起搏比例为100%,随时间推移,心脏逐渐变大,EF逐渐降低,并出现心衰症状,考虑为起搏诱导的心肌病,升级为双心室起搏是最有效的治疗方法。此例患者给予CRT升级后,症状明显改善,心脏缩小,EF升高。说明CRT能纠正由于起搏导致的收缩不同步,从而治疗起搏诱导性心肌病。但是,有时患者合并基础心脏疾病,很难区分是本身疾病发展导致心衰,或是起搏诱导性心肌病导致心衰。此时,需详细了解病史,行必要辅助检查以明确诊断;再权衡风险/获益比,并与患者及家属很好沟通,然后谨慎选择治疗方案。2016年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南中,将CRT升级降为IIb类适应证,也是基于上述考虑。所以在临床上,既要遵循指南,更要强调个体化原则,为患者选择最合适的治疗方案。


宁波市第二医院心血管内科简介

目前有临床医生26人,护士40人,其中高级职称12人,开放床位70张。常规开展冠脉PCI包括急诊PCI、冠脉FFR和IVUS检查、三维标测系统指导下的心内电生理及射频消融、永久起搏器(包括CRT、ICD)植入、先天性心脏病和二尖瓣球囊扩张等介入治疗。2016年4月开始开展希氏束起搏,目前是宁波市开展希浦系统起搏最多的中心。宁波市最早开展结构性心脏病如肥厚型梗阻性心肌病化学消融手术。AHA心血管急救培训中心认证的BLS、ACLS培训。开设了目前宁波市唯一的心血管康复中心,同时建立心血管疾病远程会诊网络体系。2013年我院获得国家药品食品监督局审批GCP资格,其中心血管内科亦同时获得GCP资格,目前已完成药物临床试验2项,正进行 2项。开设特色门诊如起搏器程控门诊、心脏康复门诊等。

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