最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。

本期达人

患者PCI术后3年，气促、心悸5年入院

造影结果：LM、LAD未见明显狭窄，LCX近中段完全闭塞，可见侧枝形成，RCA中段弥漫性狭窄，局部70%狭窄。

彩超结果：LV73mm，EF24%。冠脉支架置入术后-左室壁运动普遍减弱，左房、左室增大伴二尖瓣返流（重），主动脉无冠瓣缘轻钙化伴返流（中），右房增大伴三尖瓣返流（重），心功能明显减退，肺动脉高压（中）

心电图示：LBBB完全左束支阻滞 QRS130ms

根据2016年ESC指南符合I类适应症

植入方案

CRT-D/CRT-P，机器型号（D284TRK）

确定靶静脉——造影图

根据造影，侧后静脉血管过于细小迂曲，最后选择了侧静脉作为靶静脉

左室电极植入部位的选择

Rossillo等入选了233例成功行CRT手术的患者，根据左室电极导线的位置，分为前壁、前侧壁组（1组）和后壁、后侧壁组（2组）。

随访发现2组LVEF改善显著，而1组却无明显改善，提示CRT术后疗效与左室电极导线的位置相关。

MADIT-CRT 研究中，入组799例CRT患者，随访29±11月。根据患者左室电极植入的部位，被随机分到侧静脉、侧后静脉及心前静脉组

结果显示电极植入在侧静脉、侧后静脉和心中静脉患者的临床获益、心衰发展及死亡率没有显著差异

左室电极的植入——鞘中鞘

靶静脉成角较大，导丝支撑力不足，电极无法直接顺着导致进入目标靶静脉；

尝试使用130度角的鞘中鞘过弯来作为支撑，但术中反复多次尝试，鞘中鞘内导管过弯后就无法再往前送，导丝支撑力不够，继续往前送内导管即会弹出靶静脉，也无法将外鞘送进靶静脉开口内。

尝试通过130度角鞘中鞘递送电极

左室电极的植入——双导丝支撑配合鞘中鞘

利用双导丝进行支撑，将内导管往深送，顺利的将鞘中鞘外鞘送入靶筋脉进行支撑，最后成功将左室电极放置入目标靶静脉。

最终影像图

点评专家

理想的左室电极的置入是CRT手术成功的关键和挑战，亦是决定病人预后的重要因素，因此结合本例病例，需要引起大家注意和讨论的有以下方面：

1、本例病例左前斜造影结果很好的将分支静脉展示出来，能够直接确定靶静脉，也能够顺利进行手术，但左前斜位置手术操作对术者来说，操作性不方便，体力要求也较高，同时单一的造影有时无法判断分支静脉的开口。因此基本手术我们希望至少能进行AP和LAO两个体位的造影，最好是三个体位的造影，RAO还能完全显示冠状窦的静脉分支，也可显示心尖部与心底的分离程度。造影时也可以尝试先将左室递送鞘往远端送，在远端先进行充分造影，基本上远端造影就能将所有的分支静脉充分显示出来，如果没有合适的分支静脉再往后退鞘，再次造影，这样可以减少夹层的发生风险。

2、本例病例最终选择了侧支静脉（偏前支），从造影结果上看，这也是该患者唯一比较合适放置电极的分支静脉，但前侧静脉的膈神经刺激发生率较高，当然如果能使用左室四阴极导线（4298），也能够避免膈神经刺激，但本例患者使用了双阴极左室电极导线，术中最好进行10V膈神经测试。从本例造影上看后侧静脉相对来说比较细小并且也较短，不容易送电极也无法到远端。如果可以，尝试远端再次造影，让侧后静脉充分显影，确定是否合适。

3、本例病例使用双导丝支撑过弯也是很好的左室电极植入技巧之一，要求术者冠脉基础要够扎实。泥鳅导丝相对PTCA导丝支撑力更好，也可以尝试使用泥鳅导丝支撑过弯。鞘中鞘（6248）是自带弯度（90度/130度），本例也可利用6248的弯度在开口处进行支撑，在开口处旋转鞘中鞘搭到开口处，利用鞘中鞘支撑再送内导管，顺着内导管送鞘中鞘，最后超选放置左室电极导线，术中合理利用工具能大大提高手术的成功率，减少曝光时间。