严道医声网讯：
2018年7月21日，由Cordis发起的第四届“Perfect Together”复杂病例大赛-分叉专场第二场初赛于第十五届心脏影像及干预大会CICI2018举办期间召开，为来自全国各地的优秀冠脉介入医师提供了展现个人专长、进行学术探讨的平台。
本次大赛特邀来自全国各地的冠脉介入领域多位临床一线专家，天津胸科医院付乃宽教授、中国医科大学附属第一医院贾大林教授、首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授、空军军医大学附属西京医院李妍教授、中山市人民医院张励庭教授莅临现场并担任评委团。
风云际会，问道分叉
张闽：首都医科大学附属北京安贞医院
分享病例：左主干分叉
患者老年男性，主因劳力性胸痛2个月入院，既往有糖尿病和高脂血症病史，CTA提示分叉病变累及LAD和LM，入院诊断不稳定型心绞痛。冠脉造影示LM末端重度偏心性狭窄，LAD临界病变，LCX无严重受累。根据患者意愿决定行PCI治疗。
治疗策略选择使用Provisional术式，能够快速开通病变并减少手术时间，介入器械选择支撑力强的Cordis 7F XB3.5导引导管和GW头端软、操控性能及触觉反馈好的ATW导丝，术中术后用IVUS评估指导。导丝先是接近LCX开口，折一个大弯，抬头进入前降支开口。尽管导丝拐角角度非常大，但因为选择了合适的器械，导丝得以顺利进入。因成角较大，首先使用2.5*15mm球囊预扩张，狭窄略微减轻，但斑块无明显改善，进而使用3.25*6mm切割球囊（12atm），切割后造影显示狭窄及成角较前有了明显的改善。之后于左主干植入3.5*20mm支架，造影显示LM末端支架膨胀不良，IVUS显示远端临界病变70%狭窄，MLA=2.19；近端偏心狭窄，MLA=3.82；近端及末端开口部位支架贴壁良好，但膨胀不良。中段狭窄处植入2.75*18mm支架，LM后扩张4.0*8mm，造影及IVUS显示结果良好。术后给与双抗治疗和强化降脂治疗。
专家点评：
● 付乃宽教授：本例手术的难点在于导丝进入前降支。纵观手术过程，在支架植入前先行IVUS进一步明确LM及LCX有无受累，可能会更加优化手术策略的选择。此外，本例为高危LM分叉病变，术前术者需考虑预案。此外，建议放上动态蜘蛛位及足位对角支开口造影图并说清楚对角支开口情况。
● 金泽宁教授：如果狭窄更严重，除了ATW导丝，建议其他预案。
● 贾大林教授：首先，导丝先下回旋支还是前降支需要进一步斟酌。其次，如金教授提到的，需要准备预案。
● 李妍教授：作为一例高危病例，手术过程较为顺利，左主干开通情况不错。除了贾教授和提到的，对于这种高危左主干分叉患者，术前准备应该更充足，考虑IVUS评估后有严重钙化需要上旋磨或其它可能性。另外，一旦前降支在通过导丝时血流不好，需要考虑备用IABP监测。所以对于这类病人，术前准备和预判及预判后预案是很重要的。
王国锋：中国医科大学附属第四医院
分享病例：前降支分叉
患者老年男性，主因突发胸骨后疼痛2小时就诊，既往有高血压史和吸烟史，实验室检查CK 253u/L，cTn 24000pg/ml，诊断冠心病 急性下壁后壁心肌梗死。冠脉造影示LAD 80%狭窄，对角支开口处90%狭窄，RCA完全闭塞。
急诊右冠植入4.5*15mm的支架，开通后造影显示中段有60%狭窄，病变近端又植入第二个支架。1个月后处理LAD病变，复查冠脉造影可见支架植入处血流较通畅，中段病变处有所改善，前降支和对角支无明显改变，因此此次手术主要处理这两处分叉病变。该患者主干和分叉口各有一个病变，Duke分型为D型，主干和分支对角血管直径差不多，角度也不太大。结合以上情况，决定进行双支架干预,采取Cullote术式。器械选择Cordis大腔ADROIT 3.5 导引导管，宝马导丝和Runthrough导丝。放置后分别用2.5*15mm和2.0*15mm的预扩球囊对前降支和对角支进行扩张并造影检查，判断支架长度。之后在对角支植入3.0*15mm支架，随后把支架球囊后拉到主干，用14个气压使支架贴壁后撤出球囊。之后交换前降支导丝，交完换用2.0mm预扩球囊在分叉处进行扩张后植入3.5*21mm的支架（8atm）。前降支支架位置较对角支的离左主干较近。支架扩张后，把对角支导丝拉回重新进入，打算拿3.0mm和3.5mm的后扩球囊进行对吻。但在对角支放置3.0mm、2.0mm均不成功，用1.5*15的（16atm）小球囊才得以顺利通过。接着用2.0mm和2.5mm的预扩球囊分别扩张分支口后放3.0mm后扩球囊，扩完后主干放3.5*9mm的后扩球囊放，定位后进行对吻，两次分别用12atm和14atm进行扩张。两次对吻扩后撤掉对角支球囊，将前降支3.5mm球囊拉到支架近端。后扩张造影显示（头位，左尖位）前降支和对角支血流情况良好。遗憾的是患者因为经济原因，没有进行OCT和IVUS检查，术后半年嘱血管造影检查。
专家点评：
● 贾大林教授：对于右冠中段病变支架通过困难的情况，可以考虑强化治疗，不用强行植入。
● 张励庭教授：术前对病变进行准确评估，选择合适的策略极为重要。我们要坚持“Simple is better”的原则，考虑能否使用一个支架解决问题。所以该患者尽管对角支粗大，开口病变较重，但病变很短，是否需要植入双支架仍需斟酌。
● 李妍教授：赞成张教授的观点。王国峰教授一开始的思路是正确的，该患者对角支病变只有8-10mm，完全可能做单支架。此外预扩张效果不理想，更不要贸然做双支架，而是应该积极些用切割或NC让球囊扩张起来，再考虑植入单支架还是双支架的问题。
● 金泽宁教授：第一，非左主干分叉病变，不需要进行OCT检查。第二，对于分叉病变是否需要植入双支架，造影一看病变长度，<10mm的倾向单支架；二看TIMI血流，三级的往往不需要植入双支架。第三，植入的单支架如何保证在急性对角支粗大的情况下不丢失，可以采用拘禁球囊术式（JBT）。
● 付乃宽教授：我同意各位专家的意见。所以我想强调的是，预扩张非常重要。
尹涛：空军军医大学西京医院
分享病例：外院支架脱载导致LMT-LAD严重狭窄合并LCX闭塞
患者老年男性，主因发作性胸闷气短4月加重2周入院，4月前曾于外院植入LAD支架一枚，LCX支架植入失败并发支架脱载。本次入院冠脉造影示LMT-LAD 80-90% 狭窄，LCX近段100%狭窄。
该患者为左主干三叉病变，LCX无残端CTO，但有脱载支架显影，因此首选正向开通，力争使导丝延脱载支架内通过并使用IVUS作为影像学辅助手段。导丝放置到前降支远端后用IVUS观察，LAD中段支架无异常，根部到左主干狭窄严重，LCX可见皱缩支架影。因为LCX有脱载支架显影，所以未使用IVUS实时引导穿刺CTO纤维帽。器械选用Pilot 200导丝和Corsair微导管，导丝通过较顺利，经中段到回旋支的远端，唯一的问题是无法判断是从支架内还是外穿过。多角度投造确认到达LCX远端真腔后，跟进Corsair微导管后交换为工作导丝并进行预扩张，2.0*20mm的球囊（16atm）。扩张后整个回旋支显影，显示支架近远端狭窄严重。此时行IVUS，示LCX远端管腔较细，脱载支架远端可见明显夹层，中段支架膨胀不良，开口处血管壁一侧可见两层支架，因此可见导丝从支架外进入LCX然后穿网眼回到支架内。先植入2.25mm*28mm的DES支架，处理脱载支架远端夹层，造影示血流情况良好。接下来处理LMT-LAD，用Pilot 50尝试穿过LCX支架网眼进入LAD,试图尽量减少左主干单侧血管壁的钢梁符合，但IVUS示没有成功，导丝仍从支架外通过。之后在LM-LAD段植入3.5mm*18mm DES支架，选择Crossover术式；回旋支开口先后用1.5mm*20mm（16atm）和2.5mm*20mm（16atm）球囊进行扩张后，左主干到前降支用14atm后扩3.5mm*12mm球囊，将2.5mm和3.5mm球囊进行对吻，IVUS示LAD根部和LM段支架贴壁良好；LCX从MLA看尚可。为避免LCX开口及左主干过多的钢梁符合，LCX开口采用2.5mm*30mm（8atm）药物球囊处理，覆盖整段脱载支架约1分钟，结果良好。
专家点评：
● 金泽宁教授：对于该患者，若是支架植入前在LMT-LAD和LMT-LCX处进行预处理对吻扩张会使手术更为完美。而术者对于皱缩的LCX支架使用药物球囊进行处理这一点值得肯定。
● 李妍教授：最后从IVUS看，回旋支段导丝在支架外，远端重回到支架内，原因一是闭塞，导致无法从真腔通过，这个难以避免；但未用IVUS测量支架外到支架内的距离有些可惜，因为这可以帮助我们决策是否再加一个支架。
● 贾大林教授：不建议采取Cullote术式，第一是操作难度大，第二是再狭窄几率高。
赵慧强：首都医科大学附属北京友谊医院
分享病例：对吻药物球囊处理左主干分叉
患者老年男性，主因间断胸闷4年加重1月入院，既往高血压和糖尿病史，运动平板试验示前壁下壁ST-T改变，诊断不稳定型心绞痛。造影示LAD开口60-70%狭窄，RCA CTO病变。处理过RCA CTO病变后择期干预LAD开口病变。第一次手术干预右冠，器械选用6F导引导管和XT导丝，在微导管的帮助下顺利植入。第二次选择干预LAD，术前IVUS示LAD开扣扣混合斑块，MLD=1.6，MLA=2.7。从回旋支到OM2近中段植入2.75mm*29mm的支架，卡在回旋支开口处，未进入左主干，术后造影示回旋支无明显受累。之后处理前降支，中段植入3.5mm*36mm的支架。左主干到前降支近端植入4.0*15mm的DES支架，造影示血流良好。术后半年患者胸闷复发，运动平板试验呈阳性。复查CAG示回旋支开口到近端狭窄严重。考虑只有其他部位情况较好，选择再次进行PCI治疗。首先用2.5*10mm后扩球囊扩张，考虑T支架未覆盖回旋支开口，选择LCX-OM入 2.75*20mm药物球囊，LM-LAD入3.5*15mm药物球囊，进行对吻（12atm）。术后造影示血流良好，随访八月无胸痛、胸闷。
专家点评：
● 李妍教授：该患者第一次手术后LCX发生支架内在狭窄的原因值得深思。造影示OM支狭窄严重，但LCX根部相对正常，基于这种考虑赵教授没有用双支架处理，二是分别处理OM支和LCX。第一次手术选择2.75支架，远端匹配，但LCX口部肯定尺寸小了，所以该处支架膨胀不全是术后再狭窄的主要原因。所以如果能用IVUS,先用IVUS；如果没有，意识到这个问题应该先用NC球囊进行预扩张。另外，LCX主支建议用杂交方法处理。
● 张励庭教授：该患者其实是两个分叉病变，对于LCX主支需要先处理，OM反而可以考虑用药物球囊扩张。
● 贾大林教授：在策略选择上，需要抓住最主要的病变先处理。处理时选用IVUS或POT术式帮助判断支架情况非常必要。
潘利飞：大连医科大学附属第一医院
分享病例：IVUS拨云见日，双分叉病变介入治疗
患者老年男性，主因活动后胸闷2周入院，外院造影示左主干分叉病变，BNP 225.98pg/ml。本次入院冠脉造影示对角支90%狭窄，LM-LAD-OM三分叉病变。前降支和对角支单支架行Crossover术式，左主干 3.0*13mm分叉处采用Crush术式。LAD和OM支选用Runthrough导丝，预扩张后进行对吻，于LCX-OM处植入2.5*29mm支架，复查造影结果良好；后处理LAD-LM病变，前降支近端到主干植入3.0*13mm支架；LAD、D1处先用 2.0*20mm的球囊预扩张，后植入2.75*29mm支架。随后进行对吻，第一次用2.0*15mm和2.5*20mm预扩球囊对吻，第二次用2.5*9mm和3.0*15mm后扩球囊对吻。复查IVUS示两枚支架均未到达LM。术后半年未随访。
专家点评：
● 张励庭教授：本例患者为复杂分叉病变，因此我们需要考虑造影能否提供详尽信息。对于该患者来说，使用IVUS或OCT以补充影像学资料对于治疗策略的选择可能有更大的帮助作用。先处理主干分叉而非前降支似乎并不明智，此外主干植入2.5mm支架，采用Crush术式，穿支架网眼时很难保证从腔内通过，所以IVUS后看支架未到达主干且贴壁不良。
● 李妍教授：我并不认为OCT会增加手术风险。该患者左主干和OM支预扩良好，情况稳定，不论行IVUS或OCT都可以。今天有两例都是术后用IVUS，那么IVUS指导支架植入的意义何在？另外，术后IVUS显示信息也没有给在座各位展示。
● 金泽宁教授：从术后IVUS看，应该是前降支支架拉到了左主干内。但因为左主干直径大于4mm，3.0mm支架处于膨胀完全但贴壁不良的状态，也正因为完全膨胀，所以未出现急性支架内血栓问题，但晚期可能会出现再狭窄。
周卿：上海交通大学附属新华医院
分享病例：导丝反折技术处理极度成角分叉病变
患者老年男性，主因活动后胸闷心悸4年加重1月入院，4年前曾于LAD植入支架1枚。肌酐136umol/L,诊断不稳定型心绞痛 PCI术后。冠脉造影示RCA近中段长狭窄病变，LAD近中段重度狭窄，对角支近段狭窄。该患者LAD分出对角支后成角较大，因此采用Crossover术式。先在D1放SION导丝，顺着导丝将DL双腔微导管、内置Fielder XT导丝送入LAD。之后用1.5*15mm球囊扩张后用2.0*10mm双导丝球囊进行切割，切割效果不理想。进而用2.25*12mmNC球囊扩张后用2.5*10mm双导丝球囊切割，切割后CAG示LAD分出对角支后夹层明显，LAD口径仍不理想。于LAD植入2.5*15mm支架，转弯通过困难，用Guidezilla延长导管支撑下，打开输送至远端，但对角支开口影响较大，用2.0*12mm球囊扩张对角支开口，2.75*8mm NC球囊打开前降支开口，最后用3.0*8mm NC球囊行POT术式保证扩张充分。术后造影显示良好。
专家点评：
● 张励庭教授：现在该患者采取前降支支架Crossover到近端，如果对角支也有影响，需要进一步考虑对策。
● 李妍教授：该患者肾功能不佳，因此简化手术策略减少造影剂用量可能会使患者获益更大。
● 金泽宁教授：使用Crossover术式，导丝对折操控性不佳，对这例患者对角支术前已有支架的情况，SION导丝能很容易进去，这时候用个球囊堵住，用Fielder XT导丝在近端找，这时候导丝是具有操控性。
张登洪：成都市第五人民医院
分享病例：左主干分叉合并瘤样扩张
患者老年男性，主因胸痛2天加重6小时急诊收入院。cTn 167.2ng/ml，心电图II、III、avF ST段抬高0.05-0.1mv，诊断急性下壁心肌梗塞，冠脉造影示左主干末端重度狭窄，前降支囊状扩张，LAD-D1重度狭窄，回旋支囊状扩张，右冠闭塞严重。考虑右冠为罪犯血管，决定行冠脉PCI术。器械选用6F MAC3.5指引导管， Runthrough导丝，2.0*12mm预扩球囊。预扩后进行血栓抽吸，植入3.5*33mmDES支架，CAG示血流良好。之后对左冠进行评估，Syntax评分为23（未计算囊状扩张），病变特点为前三叉。器械选用7F JL 4.0指引导管，Runthrough导丝。在IVUS指导下支架分段植入，前降支开口放置3.5*18mm支架，对角支采用球囊拘禁保护策略。IVUS显示远端支架贴壁良好，近端位于囊状扩张内。随后在左主干植入4.0*12mm的DES支架，4.5*8mm球囊进行后扩张。最后IVUS显示远端支架贴壁良好，近端位于囊状扩张内。
专家点评：
● 贾大林教授：术者对于Crossover在该类患者中的效果存疑。若采用Crossover技术，术者不能保证支架贴壁良好，远期也一定会发生囊状回缩，但患者也无需终身双抗治疗。
● 金泽宁教授：我赞成术者的策略。对于该患者瘤体较大，尽量避免用Crossover。如果做了Crossover，贴壁一定是困难的，所以这时候需要用尽可能大的球囊进行扩张，将管腔扩开。对于术后行多久DAPT，视情况而定，但我认为不一定需要终生双抗，因为术后囊状会回缩，支架贴壁情况可以改善。
● 李妍教授：我跟金教授采取的策略恰恰相反，我们院往往采取Crossover术式，术后囊状扩张能看到明显回缩，行常规DAPT即可。当然这方面确实存在争议，无可靠临床证据。需要注意的一是支架需完全膨胀；二是对于左主干开口瘤体形状各异，需要先用IVUS评估清楚，再做决策。
● 张励庭教授：就我自己的经验看，Crossover还是双支架策略，匹配合适支架很重要。
● 付乃宽教授：如果近端远端口径相差较大，就像金教授说的，用球囊就可以；如果口径差不多，我同意李教授的观点，用Crossover术式；像张教授提到的，现在进口支架，3.5mm可以膨胀至4.75mm，但是这样存在内壁损伤的风险。
颁奖合影
最终，经过选手的精彩角逐和现场评委的打分，公布获奖名单如下：
第一名：尹涛
第二名：张登洪
第三名：周卿
优秀奖：王国锋、潘立飞、张闽、赵慧强
前三名获奖选手颁奖合影
优秀奖获奖选手颁奖合影
分叉病变目前仍是PCI领域很常见却时常危机四伏的病变，也一直是行业讨论的热点话题之一；“Perfect Together”复杂病例大赛致力于分享术者平时手术中遇到的复杂病例手术经验，并跟名家讨论手术策略和心得。到今年，大赛已成功举办了三届，经过了前三年的沉淀以及不断创新，该比赛已成为了PCI介入治疗领域最专业的病例比赛之一，且获得了业内专家的一致好评。未来“Perfect Together”复杂病例大赛还将走的更远，进一步推动我国介入治疗领域的发展。
今年的第四届“Perfect Together”复杂病例大赛分叉专场的三站初赛分别在银川介入论坛、CICI2018和钱江会上，全国总决赛将在长城会上举办，到底谁会是最后的全国总冠军，让我们拭目以待！