编者按：

2018年8月17日~19日，第三届颅内支架专题国际研讨会（THISIT2018）在郑州隆重召开。大会执行主席、郑州大学第一附属医院神经介入科主任管生教授做了《床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤术式选择》的精彩讲课。医维讯特将视频和精华摘要如下，欢迎观看！

对于大型或巨大型动脉瘤，尤其是床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤，无论是出血、占位效应还是缺血，其治疗无疑是一个挑战。随着介入技术的不断完善和材料学研究的不断进展, 颅内动脉瘤的介入治疗成为治疗动脉瘤的重要手段。

颅内动脉瘤的介入治疗策略包括：

（1）弹簧圈；

（2）支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）；

（3）多个支架/多个弹簧圈；

（4）血流导向装置（FD）/血流导向装置结合弹簧圈；

（5）覆膜支架；

（6）WEB瘤内血流阻断装置/Lunar装置/Medina装置。

病例1

采用Leo编织支架辅助弹簧圈栓塞治疗，瘤颈口近端不完美，弹簧圈填塞不密实，6个月后动脉瘤复发。

再次置入Enterprise 支架（4.5×22）和helical弹簧圈，术后即刻效果良好。

18个月后，动脉瘤再次明显复发。

病例2

采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗，第一次术后12个月后动脉瘤明显复发。

第二次行支架辅助弹簧圈栓塞治疗1年后，动脉瘤明显复发。

根据文献报道的2例巨大床突上段动脉瘤，使用血流导向装置治疗，仍有近5%的不愈合、复发甚至出血。

病例3

23岁女性患者，巨大床突上段动脉瘤，具有明显喷射征，动脉瘤直径约37mm。

由于血管解剖结构特征使得引入密网支架异常困难，很难再引入第二枚或更多支架，之后只好在囊内填入10余枚最大最长的弹簧圈。

术后正位造影显示，床突上段大馕不显影，侧位造影显示，瘤颈口喷射征没有减弱。因此术后严格控制患者血压，不使用抗凝，给予单抗治疗，结果术后一周出现出血。

病例4

床突上段动脉瘤直颈约35mm，置入2枚Pipeline后，依然有明显喷射征，随后又置入一枚密网支架，并加弹簧圈填塞，术后即刻效果显示，远端血管显影良好，但术后不到一周，依然出现出血。

体会一

针对此类床突上段、窄颈、大囊、具有明显喷射征的动脉瘤，采用传统激光雕刻支架联合弹簧圈填塞，编织支架联合弹簧圈填塞，密网支架联合弹簧圈填塞，都难以在瘤颈口完全纠正喷射征的异常血流，且容易复发，治疗效果不佳。如果适合覆膜支架，有可能降低术后围手术期出血的风险，取得良好的治疗效果。

病例5

42岁男性患者，复发的大型动脉瘤，引入一枚Willis覆膜支架，术后5个月随访显示了良好治愈效果。

体会二

对于血流相关性动脉瘤，其治疗的关键是在瘤颈口有效持久的纠正血流动力学。对于床突上段大囊、小囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤，只要解剖条件允许可以考虑首选Willis覆膜支架。而对于瘤颈宽，有明显拐角，路径迂曲，以及有重要分支的结构，不适合Willis覆膜支架，可选用密网支架。

病例6

52岁女性患者，床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤，解剖结构显示近端明显狭窄，考虑首选Willis覆膜支架。

将导丝放到前动脉，Navien顺利越过眼动脉，引入Willis覆膜支架。

术后即刻效果显示瘤囊内内漏，随后加弹簧圈填塞并进行近端扩张，术后一周复查患者情况良好。

总结

对于床突上段、大囊、窄颈合并喷射征的一类大和巨大动脉瘤，可以首先考虑覆膜支架，进而详细显示瘤颈口附近载瘤动脉的解剖及精确测量，以评估手术可行性和风险，若难以实施或风险巨大，再考虑多密网支架＋圈，或复合手术。未来，覆膜支架应向以下几方面发展改进：

（1）更小，更薄，更容易输送，适应性更好；

（2）灵活（自彭式）；

（3）改良薄膜——避免血栓形成和增生；

（4）局部覆膜（甚或分支支架）；