讲者名称：北京大学人民医院重症医学科 王斌
病例名称：外科术后心梗心衰一例门诊新视野
病例特点简介
• 老年男性，冠心病PCI术后，支架近段管腔重度狭窄。因肾脏占位行手术治疗。
病史资料（性别：男 年龄 85岁）
• 主诉：“发现左肾占位1月余”；于2018-07-05日收住入院。
• 现病史：患者1月前体检时发现左肾占位（具体不详）。患者就诊于我院门诊，脏MR平扫（2018-07-01，本院）：左肾占位。
• 既往史：患者因冠心病于16年前行支架治疗。患高血压16年，口服药物治疗，血压控制可。因窦性心动过缓，于6年前行起搏器植入术。
• 体格检查：T 36.6℃，P 75次/分，R 15次/分，BP 130/70mmHg。泌尿系及心肺查体无明显异常。体温：36.5℃，脉搏：75次/min，呼吸15次/min，血压：130/80mmhg。
• 术前心脏冠造CT：起搏器置入术后改变，冠状动脉粥样硬化，前降支可见支架植入，支架内密度不均，支架近段管腔重度狭窄；左主干、回旋支、右冠多发轻度狭窄。
就诊时间： 如2018年7月5日
• 主诉：“发现左肾占位1月余”；于2018-07-05日收住入院。
• 现病史：患者1月前体检时发现左肾占位（具体不详）。患者就诊于我院门诊，脏MR平扫（2018-07-01，本院）：左肾占位。
• 既往史：患者因冠心病于16年前行支架治疗。患高血压16年，口服药物治疗，血压控制可。因窦性心动过缓，于6年前行起搏器植入术。
• 体格检查：T 36.6℃，P 75次/分，R 15次/分，BP 130/70mmHg。泌尿系及心肺查体无明显异常。体温：36.5℃，脉搏：75次/min，呼吸15次/min，血压：130/80mmhg。
• 入院心检查：
起搏心率
入院诊断：
• 肾癌(术后)
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
不稳定心绞痛
急性心力衰竭
心界不大
起搏心律
心功能IV级（NYHA分级）
PCI术后
• 窦性心动过缓
永久性人工心脏起搏器置入术后
• 高血压病
• 肺炎
危险评估：
• 血气：PH：7.405，氧分压：92.8mmhg，二氧化碳分压：28mmhg，钾：3.8mmol/L，钠：135.9mmol/L，钙：1.21mmol/L，镁：0.55mmol/L，乳酸：2.7mmol/L.
• 血压:150/70mmhg，心率：90次/min，呼吸频率：20次/min，体温：38℃。
• 超声心动图：阶段性室壁运动异常，射血分数38%。
诊疗策略、主要过程：
• 一般治疗：心电监护、无创呼吸机辅助呼吸。
• 抗心肌缺血治疗：异舒吉6mg/h泵入
• 镇痛：吗啡10mg皮下注射
• 抗栓治疗： 达肝素钠5000u q12h(一周后停用)，阿司匹林：100mg qd（存在出血风险，早期未加氯吡格雷）
• 稳定斑块：阿托伐他汀钙 20mg 每晚一次口服，后考虑肾功能较差用量减半。
• 电解质平衡：每日根据血气调节静脉补充钠，钾，钙，镁。
• 降压：亚宁定泵入。
• 优泌林R泵入调节血糖稳定。
• 抗感染：哌拉西林他唑巴坦（后加用氟康唑抗真菌）
治疗后检查、指标
• 泵入异舒吉后2小时，病人胸闷胸痛缓解。泵入3天后减量为4mg/h,持续泵入。
• 隔日复查：TNI：0.6ng/ml，BNP：800pg/ml.较前显著下降
• 后患者合并真菌感染，抗真菌治疗后好转。严密控制患者出入量，异舒吉扩冠结合强心利尿治疗。患者病情逐渐稳定。脱离呼吸机，转出ICU。
病例讨论和总结
本例患者较复杂：患者高龄，PCI术后再发冠脉梗阻，围术期发作心绞痛，心衰，肾功能不全，合并感染。
病情重，合并症多，多方面问题均应考虑，时常存在矛盾。用药方面需仔细斟酌。
• 选用异舒吉扩冠主要有一下原因：
• 异舒吉有效减少重度不稳定性心绞痛患者的心血管事件
• 异舒吉显著降低急性心力衰竭患者死亡、机械通气和心梗的复合终点风险
• 异舒吉原液泵入，可以减少液体输入量
• 不含助溶剂，肾功能不全者使用放心
如您对本病历有更好的治疗方案或手术方案，请在文章底部留言参与讨论！