严道医声网讯：
2018年11月3日，由北京医学会心血管分会青年委员会发起的印象疑难心论坛ICC (Impressive Case of Cardiology )登陆由北大第三医院承办的第八届冠状动脉影像与功能学评价高峰论坛（CIFS2018）。
会议现场
此次论坛由多位优秀青年心血管病专家以疑难心血管病例探讨的形式呈现，在展现缜密的临床思维的同时，还体现了多学科之间交叉合作、融会贯通的精神，论坛中还有多位资深年长的著名专家对全程对病例进行精彩点评。
上半场点评专家
此次会议的上半部分由北京医学会心血管分会青年委员会副主任委员、北京宣武医院李静教授主持。在会议之初，首先由北京医学心血管分会青年委员会副主任委员、北京安贞医院的刘巍教授进行了致辞，刘巍教授指出，青委会由来自于北京各大医院的71位心血管领域的非常出色的青年学者组成，此次论坛主要旨在帮助提高临床青年医生的临床思维及临床基本功，通过12个经典疑难病例同与会的各位共同探讨，共同进步与提高。
与会专家合影留念
刘巍：年轻女性左心及小脑的占位，应当何去何从？
刘巍教授汇报病例
北京安贞医院的刘巍教授带来的是一例主因“头晕半月，发现心脏占位10天”收入院32岁年轻女性，该患者半月前无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，伴视物模糊，伴左侧肢体麻木乏力，走路向左侧偏斜，就诊于当地医院，行头颅MRI示颅内占位，10天前行心脏彩超示左心室心尖部可见一中等回声，大小约28*23mm，基底较宽，其内可见多个片状小无回声区，边缘可见多个片细小线样回声。既往史无特殊，有流产史一次，常规避孕。查体可见二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。
入院后化验检查示血小板异常升高PLT 553*10^9/l。入院后复查头颅核磁：提示左侧小脑半球异常信号，梗死伴渗血可能；完善冠脉CTA示冠状动脉钙化，未见异常，左心室心尖部不规则性充盈缺损，考虑血栓可能性大。行静息心肌核素显像显示静息状态下左心室心尖段、部分前壁心尖段、部分下壁心尖段、侧壁心尖段心肌放射性分布缺损；左心室整体收缩功能正常。PET/CT示左心室心腔内未见葡萄糖代谢微小结节，基本排除恶性病变。考虑诊断左心室血栓、脑梗死，予以阿司匹林 0.1g Qd，依诺肝素钠 60mg Q12h，阿托伐他汀 20mg QN。并请血液科神经内科会诊，完善骨穿检查，出院后嘱阿司匹林 0.1g Qd，达比加群 150mg Bid，阿托伐他汀 20mg Qn药物治疗。骨穿示缺铁性贫血，易栓症、抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体未见明显异常，出院后1月复查超声心动图示未见左心室血栓，节段性室壁运动异常；头颅MRI示左侧小脑腔隙性梗死。
专家讨论
患者没有明显的颅内占位相关症状及指佂，对于外院的关于脑部占位的诊断是持怀疑态度的，结合心室血栓的诊断，我们可以大致判断脑部肿物的性质应该为来源于左心室的血栓所致的栓塞灶。鉴于患者的冠脉无明显病变，高度怀疑为抗磷脂综合征，以及一些其他的风湿免疫系统相关疾病。
位于左室心腔内的转移瘤十分罕见，可基本除外。左室心腔异物脱落引起脑梗塞是最为合理的解释。左心室内的异物可以是血栓或是心房粘液瘤，但是粘液瘤较为少见；并且通过心脏核磁及超声可见心尖部心肌变薄、运动异常，可推断患者既往曾发生过心肌梗死，具有血栓形成的条件；因此可大致判定左心室内的异物为血栓。通过影像学的特征我们可以解释患者的血栓形成及脑梗死的发生，但患者的心肌梗死的原因目前还是无法明确的。
该年轻患者多发血栓形成，首先应该除外的就是抗磷脂综合征以及一些血液系统的疾病，并且相关血液检查需三个月后再次复查。该患者血小板始终高于正常水平难以解释，骨穿随未见明显异常，但是个人认为骨穿结果需要造次推敲。
王新宇：脊髓病变伴随的右心衰，究竟谁是幕后黑手？
王新宇教授汇报病例
北京大学第三医院心内科的王新宇教授介绍的是一例55岁女性患者，主要表现为呼吸困难1月余，加重伴双下肢水肿3周。患者1月余前因活动后呼吸困难就诊于心内科，发现血压升高，开始降压治疗。3周前咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难加重，同时出现双侧眼睑、颜面、双下肢可凹性水肿，剑突下闷痛，后就诊于呼吸科，查体示双肺可闻及湿啰音，超声心动图发现“心包少量积液”，予抗感染治疗症状无缓解。1月来体重增加10Kg。值得注意的是，该患者既往发现先天性毛细血管瘤55年（颈后、枕部），脊髓空洞症35年，小脑扁桃体疝13年，脊柱胸段左侧弯35年（继发于劳累压迫后），伴平素头晕、思睡多年。入院查体示典型右心衰体征，颜面水肿，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，脊柱胸段左侧弯曲，双下肢膝关节以下可凹性水肿。入院后化验检查示：T-Bil24.9umol/L，BNP 2748 pg/ml，余未见明显异常。胸片示心影增大，肺动脉压力增高。
考虑肺动脉高压、右心衰诊断明确，那么何为右心衰的病因？王新宇教授从肺血管疾病、肺实质疾病、胸廓畸形、原发心脏病以及代谢性疾病几个角度进行了鉴别。结合患者的血气分析结果，诊断为II型呼吸衰竭。对患者行睡眠呼吸暂停检测，结果提示重度睡眠呼吸暂停，而进一步分析，重度睡眠呼吸暂停的并发症就包括高血压、糖尿病、呼吸衰竭以及肺心病和右心衰。于是可以判断，该患者是原发的睡眠呼吸暂停低通气综合征导致的II型呼吸衰竭，进而形成肺动脉高压，导致了右心衰。那么问题又来了，睡眠呼吸暂停的原因是什么？本患者BMI 29 kg/ m2，利尿后BMI27 kg/ m2，不能排除肥胖低通气综合征诊断。而颈椎核磁提示小脑扁桃体下疝、脊髓空洞形成；纤维喉镜显示左侧声带麻痹。既往文献提示，脊髓空洞症可以导致呼吸暂停。因此考虑诊断明确，嘱患者饮食控制血糖，针对右心衰应用拖拉塞米2.5mg QD，螺内酯20mg QD，针对高血压应用替米沙坦80mg QD ，康忻2.5mg QD，并使用呼吸机辅助呼吸（出院3天开始使用，CPAP模式，晚10点到第二天6点佩戴）。出院后3个月的随访结果显示，眼睑、颜面、下肢水肿消失，没有呼吸困难；体重下降10公斤；活动耐量与同年龄段的正常人一样，口服药于出院后1个月停用，空腹血糖4.7mmol/L，血压110/70 mmHg，白天不吸氧的动脉血气分析PH7.43，PaCO247mmHg，PaO271mmHg。佩戴呼吸机的睡眠呼吸监测：夜间SaO2均大于90％，无呼吸暂停，无低通气。
专家讨论
该病例病情较为复杂，同时合并多种病症，王新宇教授在诊治过程中步步为营正体现了临床医生应有的临床思维，体现出了刨根问底的宝贵精神。
该患者的影像学检查提示典型的小脑扁桃体下疝，该疾病多数为先天性疾病且合并脊髓空洞症。小脑扁桃体下疝容易对呼吸道造成压迫阻塞，这或许是睡眠呼吸暂停的原因之一，查体或许可以发现肌肉萎缩的体征。
睡眠呼吸暂停综合征是心脏内科非常常见的一种合并症，不论是夜间高血压还是肺动脉高压都可以部分归因为该病，该病例也提示我们对于一些心血管疾病的患者我们应当同时考虑到睡眠呼吸暂停综合征的可能性，并完善睡眠呼吸监测。
因为该患者既往合并有多年的先天性毛细血管瘤病史，该患者还应注意与肺毛细血管增多症相鉴别。
丁春华：冷冻球囊消融房颤ST段抬高1例
丁春华教授汇报病例
北京大学航天中心医院心脏医学部的丁春华主任分享的是一例主因“反复心悸2年，加重1天”入院的84岁女性。患者反复心悸，3月前发现房颤，近3月出现活动后气促。体查提示双肺呼吸音清，心界扩大，心率122次/分，律绝对不齐，二、三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。双下肢无水肿。既往史无特殊。入院考虑诊断：心房颤动（阵发性？持续性？）、心动过速性心肌病、心功能3级。利用风险预测模型对该患者进行评估后预计并发症概率15%，死亡风险2%，计划行冷冻球囊消融。但患者在术中间断出现II, III和aVF导联的ST段的抬高，以及Ⅰ, aVL和V2-4导联的ST段的压低，同时伴有胸痛症状，每次持续约20-30s。猜测导致ST抬高的原因有二：一是冷冻球囊激活交感神经系统，引起冠状动脉痉挛或，二是冷冻过程中的冰晶落入冠状动脉。既往文献曾经报道过，在一些冠心病患者中，冷压刺激可以使得冠状动脉血流受限，生理基础为左心房有交感和迷走神经分布。是否有可能是冷冻的直接损伤？事实上，冷冻部位距离冠脉较远，且ST段的抬高并非在最低温度时出现。
专家讨论
冷冻球囊是近年来出现的房颤消融术的新技术，我们要知道的是，任何新兴治疗技术的出现，都要以临床医生规范化的临床思维的培养和临床技能的训练为基础。该患者的的房颤消融术指佂在于其持续出现症状，但是考虑该患者持续性房颤多年，虽然此次术后成功转窦律，但是能长期维持窦律的可能性有多大以及是否有更加合适的术式还是值得考量的。
该病例带给我们的启发在于，今后在行冷冻球囊术时我们应当如何预防以及如何应对。对于高龄的为冠脉狭窄的高危患者，冠脉痉挛难以预测且也不常见，个案报道较少，我们或许可以在术前先进行一个冷加压试验，以及在术中出现问题时予以硝甘喷雾治疗。
这个病例也给了我们一个研究思路，今后我们可以在临床中注意积累相关病例及经验，对于明确机制和危险因素及治疗方案都大有帮助。
ST段抬高仅持续20-30秒，提示心肌急性损伤，也不能排除球囊大面积冷冻时对心肌的直接损伤，今后遇见这种情况可以完善心肌酶学检查以明确诊断。
李博宇：脑出血急性期并发 主干栓塞经导管碎栓一例
李博宇教授汇报病例
来自首都医科大学宣武医院的李博宇教授介绍的是一例34岁男性的病例，其主因“发作性意识障碍14天”急诊以“脑出血，肺栓塞”收入心脏内科监护室。患者14天前出现晕厥，急送当地医院，查体昏迷状态，刺痛不睁眼，左上肢刺痛背伸，左下肢刺痛屈曲，GCS评分5分，双瞳孔正大等圆，直径1.0mm，对光反射消失。急查头颅CT提示诊断“脑干出血” ，肺CT示双肺多发半斑片及索条影。考虑“脑干出血，吸入性肺炎”，予气管插管呼吸机辅助通气、化痰、抗感染、改善脑代谢、营养神经治疗。此后患者意识渐好转，可理解医生指示，但失语及右侧偏瘫明显，复查头颅CT提示颅内病情趋于稳定未见新发出血灶。13天前开始出现发热，最高达39℃，考虑肺部感染，吸入性肺炎，予舒普深抗感染治疗，7天前行气管切开术，呼吸机辅助通气，吸入氧浓度50%维持末梢SaO295%左右；7天前行下肢血管超声提示右下肢深静脉血栓形成，因存在抗凝禁忌未予特殊处理。3天前监护出现SaO2持续下降，低氧血症明显，于2天前行肺动脉CTA示双肺动脉主干及部分分支可疑低密度充盈缺损，考虑肺栓塞，调节呼吸机参数以纯氧吸入维持末梢SaO285%左右，神志转为嗜睡状态。1天前转来我院，急诊复诊查下肢静脉超声示：右侧股总静脉血栓(急性期，部分型) ，右侧股浅静脉、腘静脉静脉血栓(急性期，完全型) ，右侧胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉血栓(急性期，完全型) ；复查肺动脉CTA示肺动脉栓塞，双肺下叶局部肺梗死可能双肺感染，左侧胸腔积液。遂以“脑出血，肺栓塞”收入心脏内科监护室。既往确诊2型糖尿病14天。入院初步诊断急性肺栓塞，脑干出血，肺部感染，下肢深静脉血栓形成（右侧顾总、股浅、腘静脉、腓静脉、胫后静脉及肌间静脉），2型糖尿病，脂肪肝，肥胖，压疮。请院内神经内科会诊示：患者脑干出血急性期，抗凝风险较大，可与家属沟通是否抗凝，患者有第四脑室受压，可于脱水降颅压、营养神经治疗。
入院后患者持续嗜睡状态，SaO2有下降趋势，入院第二天复查血气分析（纯氧吸入）示乳酸2.3mmol/L，PaO261.1mmHg，PaCO243.1mmHg，较前有所恶化。急查床旁支气管镜除外误吸可能，经全院相关科室讨论后于入院次日经右股静脉行肺动脉血栓碎裂术及下腔静脉临时滤网植入术。术后返回CCU逐渐下调吸入氧浓度，术后第八天吸入氧浓度35%，复查血气分析PaO288.5mmHg，PaCO247.4mmHg，末梢SaO294-98%，患者血压112-151/68-95mmHg，体温恢复正常，停用抗生素类药物。继续对症支持治疗。
专家讨论
该患者属于危重病例一例，在十数年前我们曾经有过碎栓的经历，但是随着大家对静脉溶栓的安全性和有效性的认可，碎栓的应用相应减少。
这是一例危重复杂病例，其带给我们量两点启示。一是该患者的脑出血的原因何在，脑出血最为常见的病因为高血压，该患者也有明确的高血压病史，但是其脑出血的部位却并不是高血压所致脑出血的常见部位基底节区，建议该患者继续完善脑部核磁除外海绵状血管瘤，这也是年轻患者脑出血的常见原因；二是关于该患者的下肢静脉血栓，考虑与其卧床制动有关，肌间静脉血栓可无需特殊治疗，但是该患者的静脉血栓则肺栓塞风险极高，既往的指南也认为对于合并静脉血栓的脑出血患者，要点在于权衡利弊，在脑出血稳定（重在控制血压）的情况下再考虑予以抗凝治疗，即低分子肝素1-3月后再改为口服抗凝药物。
血管内皮损伤是静脉血栓形成的重要原因，而感染尤其是重症感染又是内皮损伤形成血栓的重要因素；该患者的肥胖也是加重病情的因素之一；脑出血的发生也激活了体内的凝血系统，加重了静脉及肺静脉的血栓形成。早期预防非常重要，该患者入院后评估为血栓高危患者时就应积极采取血栓防治措施，包括积极翻动患者等，我们要意识到预防的重要性。患者后期的治疗也很重要，若始终无法明确血栓、出血原发原因，则难以指导后期的药物治疗方案。
郭彩霞：冠心病合并脑血管病的 “脑心同治”策略 & ESC抗栓进展
郭彩霞教授汇报病例
首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科的郭彩霞教授结合多个真实病例，从三个角度介绍了冠心病合并脑血管病时的诊疗策略，包括冠心病合并缺血性卒中、冠心病合并出血性卒中以及冠心病合并颅内动脉瘤。
在冠心病合并缺血性卒中时，我们面临着急性缺血性卒中使用双抗可能会颅内出血，而ACS需双抗降低再缺血风险的两难境地，在选用单抗治疗时主要考量的是缺血性卒中急性期的出血转化风险，而选用双抗时主要是依据ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益，以及部分缺血性卒中患者急性期短期也可使用双抗。据此冠心病合并急性缺血性卒中的治疗策略可以总结为：及时发现并采用积极治疗措施，评估冠心病和缺血性卒中严重程度后决策，根据情况选择介入和药物治疗，急性缺血性卒中依据病情选择机械取栓、血管成形和支架术、动脉溶栓、静脉溶栓、药物保守治疗，抗血小板方案权衡利弊。另一方面，冠心病患者要关注合并疾病，时刻警惕出血性卒中的存在和发生。
冠心病合并颅内动脉瘤治疗策略主要面临以下几方面的抉择：一是治疗方式，介入还是外科手术；二是治疗时间，是同期还是分期分期；三是治疗决策，应当结合冠脉病变严重程度、动脉瘤病变情况。冠心病患者警惕可能同时存在颅内动脉瘤或其它可能引起出血性卒中的疾病；冠心病合并颅内动脉瘤患者，可以选择同期联合治疗策略。冠心病合并脑血管疾病时谨慎应用抗血小板药物。
今年ESC更新的GLOBAL LEADERS研究将患者随机分为1、研究组：双抗血小板治疗（替格瑞尔联合阿司匹林）1个月，再单独替格瑞尔治疗23个月或以上；2、对照组：即目前的标准治疗，双联抗血小板治疗（ACS患者选用替格瑞洛，稳定性冠心病患者选用氯吡格雷，再联合阿司匹林）12个月，然后单独服用阿司匹林12个月。24个月的随访结果则显示，两组的全因因死亡率相类似，并且联合全因死亡和心梗的主要终点事件也无显著差异。在次要终点方面，两组的出血事件风险同样也无明显差异。GLOBAL LEADERS研究并未能够证实短期双抗加长期替格瑞洛单抗的治疗方案优于传统的双联抗血小板治疗方案。
今年Circulation杂志发布了《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识》，该共识结合了多项近年来的临床研究，包括此前热议的PIONEER AF-PCI 研究 和 RE-DUAL PCI 研究。共识指出，对于大多数患者来说，出院后应用一种新型口服抗凝药物加一种P2Y12受体抑制剂就已经足够了；新型口服抗凝药物加一种P2Y12受体抑制剂以及阿司匹林的三联抗栓治疗出血风险过高，只建议在住院期间短时间使用，但若患者血栓风险较高，可以考虑将阿司匹林的应用时间延长至一个月。鉴于氯吡格雷出血风险较低，因此多数患者建议选用氯吡格雷；而对于部分出血风险低、血栓风险高的患者可酌情选用替格瑞洛；但并不建议使用普拉格雷。共识同时也认为，针对患者个体的最适抗栓方案应当由临床医生评估患者的出血风险和血栓风险后决定。
李静教授主持
祖凌云教授主持
北京医学会青委会ICC论坛旨在以引人深思的病例为出发点，以病人为本的精神为基础，强调规范的临床基础技能训练，为各个级别的临床医生提供一个学习、训练临床思维的可贵机会，并促进多学科之间的交流合作与共同发展，将对与会学者们的临床诊疗水平大有裨益。