作者：北京安贞医院席子惟 刘巍

江苏省人民医院王连生

编者按:

　　美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于本周末11月10号在美国风城芝加哥召开，此次会议上了颁布经过重大更新的2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南，Circulation将指南全文发布。本指南重新设定了降脂（LDL）的靶目标值，对高风险及胆固醇控制不理想人群建议应用他汀外的降脂药物如依折麦布或PCSK9， 并首次推荐应用钙化积分来评估是否需要启动他汀治疗。 

通过血脂管理降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的十大建议

1、继续强调生活方式的重要性： 对于所有人，在生命的各个阶段都要强调保持健康生活方式的重要性。健康的生活方式可以降低所有年龄段的人群的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患病风险。在年轻人群中，健康的生活方式可以延缓风险因素的进展，是减少ASCVD风险的基础。对于20到39岁的年轻人，终生风险评估有助于进行医生-患者之间进行风险讨论(见第6点)，并帮助强调改善生活方式的重要性。在所有年龄组的人群中，生活方式的干预是代谢综合征的主要干预手段。

2、降胆固醇的靶目标，LDL-C降低幅度≥50%： 在ASCVD患者中，应通过高强度他汀治疗或最大耐受量他汀治疗来降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的水平。接受他汀类药物治疗时LDL-C水平越低，后续风险降低程度就越大。应使用最大耐受量他汀类药物使LDL-C降低幅度≥50%。

3、非他汀类药物的应用： 在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL (1.8 mmol/L)考虑在他汀类药物治疗中加用非他汀类药物。极高风险包括既往有多次重大ASCVD事件或有过一次重大ASCVD事件但同时合并多个高危因素。在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL，在最大耐受量的他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布是合理。对于接受最大耐受量的他汀+依折麦布药物治疗时LDL-C水平仍然≥70 mg / d的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂是合理的，虽然其长期安全性(> 3年)尚不确定以及根据2018年年中的药物价格得出的成本获益比值较低。

4、原发性高胆固醇血症的患者的治疗：对于有严重原发性高胆固醇血症的患者(低密度脂蛋白水平≥190 mg / dL【≥4.9 mmol/L】)，不用计算10年ASCVD预期风险即可开始高强度的他汀类药物治疗。如果低密度脂蛋白水平仍然≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)，加用依折麦布是合理的。如果接受他汀类+依折麦布药物治疗时低密度脂蛋白水平仍然≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)且患者存在多个增加ASCVD风险的危险因素时，可考虑使用PCSK9抑制剂，尽管其长期安全性(> 3年)尚不确定以及根据2018年年中的药物价格得出的成本获益比值较低。

5、对于40到75岁的患有糖尿病且LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)的患者，不用计算10年ASCVD预期风险即可开始中强度的他汀类药物治疗。对于患有糖尿病的高危人群，尤其是那些存在多个风险因素或是年龄50到75岁的人群，为使得低密度脂蛋白水平降低≥50%使用高强度的他汀类药物是合理。

6、对于40到75岁的没有糖尿病而LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)的患者，在开始他汀类药物治疗前应进行医生-患者之间的风险讨论。风险讨论应包括对主要风险因素的归纳总结(如吸烟、血压升高、LDL-C、HBA1C，以及计算出10年的ASCVD预期风险)；是否存在风险增强因素(见第8点)；改善生活方式和他汀类药物的潜在获益；潜在的药物不良反应和药物-药物相互作用；他汀类药物治疗的费用；以及病人的偏好和想法。

7、对于40到75岁的没有糖尿病而LDL-C≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)，并且10年ASCVD预期风险≥7.5%的患者，若讨论治疗方案时支持他汀类药物治疗，则可以开始中等强度的他汀类药物治疗。存在风险增强因素应考虑他汀类药物治疗(见第8点)。如果不确定风险状态，可考虑通过评估冠状动脉钙化(CAC)提高特异性(见第9点)。如果使用了他汀类药物，应使得LDL-C水平下降≥30%；如果10年预期风险≥20%，应使得LDL-C水平下降≥50%。

8、对于40到75岁的没有糖尿病，而10年预期风险介于7.5% - 19.9%(中等风险)，有风险增强因素时应启用他汀类药物治疗。风险增强因素包括：早发ASCVD的家族史；LDL-C水平持续升高≥160 mg / dL(≥4.1 mmol/L)；代谢综合征；慢性肾脏疾病；子痫前期或早退病史(年龄<40岁)；慢性炎症性疾病(如风湿性关节炎、银屑病或慢性HIV)；高危种族(例如南亚人)，甘油三酯持续升高≥175 mg / dL(≥1.97 mmol/L)；载脂蛋白B≥130 mg / dL，高敏c反应蛋白≥2.0 mg / L，踝肱指数< 0.9和脂蛋白(a)≥50毫克/分升或125 nmol / L。10年预期风险介于5 - 7.5%(临界风险)的患者存在风险增强因素时也可考虑使用他汀类药物。

9、对于40到75岁的没有糖尿病而LDL-C介于70 mg / dL - 189 mg / dL(≥1.8-4.9 mmol/L)的患者，若10年ASCVD预期风险为7.5%到19.9%，如果是否接受他汀类药物治疗尚不确定，可以考虑测量CAC。如果CAC为零，可停用或推迟使用他汀类药物，但吸烟者、糖尿病患者和有ASCVD早发家族史的患者除外。CAC评分为1到99分应进行他汀类药物治疗，特别是对于≥55岁的人群。任何CAC评分≥100 Agatston单位或≥75%，应进行他汀类药物治疗除非医生-患者之间风险讨论的结果有异议。

10、启用他汀类药物治疗或调整剂量后的4至12周，应对患者的依从性以及对降脂药物的反应和生活方式的改变进行评估，并检测血脂水平，之后每3至12个月重复一次。生活方式的改善和对他汀类药物治疗的反应通过与基线水平相比得出。极高危的ASCVD患者，LDL-C水平≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)应添加非他汀类降脂药物(见第3点)。

高强度 ， 中等强度， 低强度的他汀治疗

临床明显ASCVD 的二级预防