AHA2018精彩速递｜AHA/ACC胆固醇血脂管理指南口袋书（上）
2018-11-13 12:14

作者：北京安贞医院刘巍  高雅楠

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严道医声网讯：

美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于11月10号颁布经过重大更新的2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南，Circulation将指南全文发布。本指南对高危的ASCVD人群重新设定了降脂（LDL-C）的靶目标值，对高风险及胆固醇控制不理想人群建议应用他汀外的降脂药物如依折麦布或PCSK9，并首次推荐应用钙化积分来评估是否中等风险人群需要启动他汀治疗，本口袋书将从10大更新要点、一级预防、二级预防等方面进行精彩总结。

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指南简介

新指南回答了什么问题？

  • 对有临床动脉粥样硬化疾病表现（如CHD、外周动脉疾病、CVD）或不良心血管事件（ASCVD）高危的＞20岁的成年人来说，接受他汀类药物治疗联合二线的降脂药物治疗与单独接受他汀类药物治疗相比，单一终点事件和联合缺血事件（如致死性心血管事件，非致死性卒中，不稳定型心绞痛，血运重建）方面的获益（NNT，减少绝对值）与风险（癌症，横纹肌溶解，糖尿病，NNH，增加绝对值）如何？

  • 回答：目前依折麦布及PCSK9抑制剂联合他汀类药物可以降低ASCVD风险的价值已得到明确，而烟酸及胆固醇酯转运蛋白拮抗剂的价值还未得到证实。

胆固醇管理指南推荐等级及证据等级

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指南一览

  • 最新2018 AHA/ACC血脂管理指南撰写专家组人员多样化，包含心脏病学专家，内科医师，介入心脏病医师，护理人员，药学家，神经病学家，儿科医师，医师助理及患者代表。

  • 内容总计121页

  • I类推荐29条

  • IIa类推荐26条

  • IIb类推荐14条

  • III类推荐3条

指南主要考量

  • 新指南回顾及包含了2013 ACC/AHA血脂指南公布以来新的科学证据

  • 在一级及二级预防方面给予方针性的指导

  • 同时将家族性高胆固醇血症（FH）的治疗扩展至儿童和青少年人群

  • 对新型降脂药物的成本效率进行重要的陈述

指南的主要特色

  • 基于当前最新临床证据

  • 以健康生活方式为基石

  • LDL-C是最重要的血脂风险因素

  • RCT研究已证实降低LDL-C的药物作为首选

  • 推荐将新型降脂药物与他汀类药物合用

  • 十大要点引领整个指南

2018胆固醇指南的十大信息

1、强调整个生命节段坚持利于心脏的健康生活方式

  • 是指南的基石

  • 心脏健康的生活方式包括：抗动脉粥样硬化饮食，控制体重，规律锻炼，戒烟。

  • 心脏健康的生活方式可以降低所有年龄段人群的ASCVD风险，延缓年轻人群发展危险因素的进程，也是是代谢综合征的一级预防治疗策略。

2、有临床ASCVD表现的患者

对于有临床ASCVD表现的患者，应强化他汀降脂治疗或接受可以耐受的最大剂量的他汀类治疗，使LDL-C至少降低50%。

3、ASCVD极高危人群

  • 对于ASCVD极高危人群来说，若LDL-C≥70 mg/dL，考虑加用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9抑制剂。

  • 极高危风险包括既往有多次重大ASCVD事件或有过一次重大ASCVD事件但同时合并多个高危因素。

  • 在极高危ASCVD患者中，若应用最大耐受量的他汀类药物治疗后LDL-C仍≥70 mg/dL，则加用依折麦布。对于接受最大耐受量的他汀类+依折麦布药物治疗后LDL-C水平仍然≥70 mg / dL的患者，可以加用PCSK9抑制剂（虽然目前PCSK9抑制剂的成本效益比仍较低，但未来药价下调后成本效益比会有所提高）。

4、严重原发性高胆固醇血症的患者

  • 对于有严重原发性高胆固醇血症的患者(LDL-C≥190 mg / dL[≥4.9 mmol/L])，无需计算10年ASCVD预期风险即可开始高强度的他汀类药物治疗。

  • 如果在此基础上LDL-C水平仍≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)，可以加用依折麦布。如果接受他汀类+依折麦布药物治疗后LDL-C水平仍然≥100 mg / dL(≥2.6 mmol/L)且患者存在多个增加ASCVD风险的危险因素时，可考虑使用PCSK9抑制剂（目前PCSK9抑制剂的成本效益不确定）。

5、合并糖尿病(40-75岁)且LDL-C≥70mg/dl

  • 对于合并糖尿病（40-75岁）且LDL-C≥70mg/dl的患者而言，无需计算10年ASCVD预期风险，可从中等强度的他汀类药物治疗开始。

  • 若患者为50-75岁或合并多项危险因素，可以强化他汀治疗使LDL-C水平降低50%以上。

40-75岁成年人一级预防时如何决定是否启动他汀类药物治疗？

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6、启动他汀类药物治疗前医生-患者之间的风险讨论

  • 在开始他汀类药物治疗前应进行医生-患者之间的风险讨论。

  • 风险讨论应包括：主要风险因素，10年ASCVD预期风险；改善生活方式和他汀类药物的潜在获益；潜在的药物不良反应和药物之间相互作用；他汀类药物治疗的费用；支持他汀类药物治疗的危险因素；冠状动脉钙化的潜在风险；以及病人的偏好和想法。

7、40-75岁的中危患者降脂

  • 对于中危患者，存在风险增强因素时支持他汀类药物治疗。

  • 如果不确定风险状态，可考虑通过评估冠状动脉钙化(CAC)提高特异性。

8、风险增强因素

  • 早发ASCVD家族史；

  • LDL-C水平≥160 mg / dL(≥4.1 mmol/L)；

  • 代谢综合征；

  • 慢性肾脏病；

  • 子痫前期；

  • 停经早(年龄<40岁)；

  • 慢性炎症性疾病(如风湿性关节炎、银屑病或慢性HIV)；

  • 高危人种(例如南亚人)；

  • 甘油三酯≥175 mg / dL(≥1.97 mmol/L)；

  • 以下指标如果测量的话：载脂蛋白B≥130 mg / dL，高敏c反应蛋白≥2.0 mg / L，踝肱指数< 0.9和脂蛋白(a)≥50mg/mL或125 nmol / L。

9、中危患者不能决定是否启动他汀类治疗时测量CAC 

  • 对于中危患者是否接受他汀类药物治疗如果不确定，可以考虑测量CAC。

  • 如果CAC为零，可停用或推迟使用他汀类药物，但吸烟者、糖尿病患者和有ASCVD早发家族史的患者除外。

  • CAC评分为1到99分应进行他汀类药物治疗，特别是对于≥55岁的人群。

  • CAC评分≥100 或≥75%的患者应进行他汀类药物治疗，除非医生-患者之间的风险讨论结果有异议。

10、再次评估

  • 启动他汀类药物治疗或调整剂量后的4至12周应对患者的依从性、对降脂药物的反应以及生活方式的改变进行评估，并检测血脂水平，之后每3至12个月重复一次。极高危的ASCVD患者，LDL-C水平≥70 mg / dL(≥1.8 mmol/L)时应添加非他汀类降脂药物。

ASCVD的二级预防

ASCVD的定义

  • 有急性冠脉综合征（包括心肌梗死和不稳定型心绞痛病史）病史；

  • 冠状动脉或其他动脉血运重建；卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）；外周动脉疾病（包括动脉粥样硬化性质的主动脉瘤）。

二级预防策略流程

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极高危ASCVD患者的特征

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PCSK9抑制剂在ASCVD患者中的经济效益

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合并心衰的患者他汀药物的应用

  • 两项探究他汀类药物治疗在心衰患者中的价值的大规模随机对照研究CORONA和GISSI HF均未达到主要终点，两项研究总体及心血管源性死亡率均较高，但MI仅见于少数人。CORONA研究显示就非进展性射血分数降低的心衰患者而言，瑞舒伐他汀可以显著降低主要终点事件发生率，但这一获益在进展性心衰患者中并未体现。对以上数据进行再分析发现尽管ARR很小，合并缺血性HF的患者接受瑞舒伐他汀治疗后MI风险降低了19%。

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一级预防：20-75岁

四大要点

  • 强调整个生命阶段健康生活方式的重要性

  • 年轻时即关注ASCVD的危险因素

  • 可以通过空腹或非空腹的方式检测血脂水平

  • 对于20-39岁的人群，评价终生危险因素以减少危险因素

合并糖尿病的患者

  • 对于40-75岁的糖尿病患者，若LDL-C≥70-189mg/dL（1.7-4.8mmol/L），无需评估风险，直接启动他汀类药物治疗（I类）

  • 糖尿病患者10年ASCVD风险≥7.5%，或存在风险增强因素，推荐启动高强度他汀类药物治疗

糖尿病患者的风险增强因

  • 患病时间长（2型糖尿病≥10年，1型糖尿病≥20年）

  • 尿蛋白≥30mcg

  • eGFR＜60ml/min/1.73m2

  • 肾脏病变

  • 合并神经病变

  • ABI＜0.9

医生患者之间的风险讨论

  • 风险讨论首次由2013ACC/AHA血脂管理指南提出。

  • 进行医生-患者之间的风险讨论时，要基于以下因素进行个体化讨论：潜在获益，潜在的药物副作用，药物之间的相互作用，患者偏好与价值观。

  • 2018新指南则指出，除以上内容外，讨论的内容还应扩展至支持启动他汀类药物治疗的风险增强因素，个体化评估患者未来的风险因素，对于风险评估不确定的患者则可以使用冠状动脉钙化评分（CAC）进一步确定

医生-患者讨论时需要考虑的风险增强因素 

  • 早发ASCVD家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）

  • 原发性高胆固醇血症（LDL-C 160-189mg/dL[4.1-4.8mmol/L]；非HDL-C 190-219mg/Dl[4.9-5.6 mmol/L]）

  • 代谢综合征

  • 慢性肾脏病（eGFR 15-59 mL/min1.73m2伴或不伴蛋白尿；未接受透析治疗或肾移植）

  • 慢性炎症性疾病（如银屑病，类风湿性关节炎，HIV）

  • 停经早（早于40岁），子痫前期

  • 高危人种（南亚人种）

  • 血脂相关指标：甘油三酯水平持续升高≥175mg/dL

     以下指标若是测量的话：

     hsCRP≥2.0mg/L

     Lp（a）≥50mg/dL或125nmol/L

     甘油三酯＞200mg/dL时参考apoB≥130mg/dL；ABI＜0.9

对于风险评估未明的患者，考虑使用CAC进一步评估（IIA，B-NR）

  • 若CAC评分为0，提示患者为低危人群，除吸烟者、糖尿病、早发ASCVD家族史的患者外，可以推迟或终止他汀类药物治疗，这类患者接受他汀类药物治疗并无明显获益，因此更强调改善生活方式

  • CAC评分为1-99分时支持启动他汀类药物治疗，尤其是对于那些年龄≥55岁且＜75百分位数的患者；

  • CAC评分≥100Agatston单位或≥75百分位数时，除非医生与患者讨论结果不一致，否则均推荐他汀类药物治疗。

40-75岁患者的基于CAC评估的一级预防策略

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针对20-75岁人群的一级预防血脂测定建议

  • 强调持续检测血脂水平

  • 启动他汀类药物治疗或调整剂量后的4至12周内检测空腹血脂水平及安全性相关指标，评估患者的依从性、对降脂药物的反应以及生活方式的改，之后每3至12个月重复一次。

血脂指南一级预防的总结

  • 强调改善生活方式

  • 评价ASCVD风险

　　　  -20-39岁，评价终生风险

　　　  -40-75岁，评价10年ASCVD风险

  • 40-75岁，合并糖尿病——中等强度的他汀类药物治疗

  • 40-75岁，无糖尿病，中危（7.5-19.9%）

　　　  -多项RCT证明了他汀类的获益

  • 启动他汀类药物治疗之前进行患者-医生之间的风险讨论

　　　  -个体化评估风险增强因素

　　　  -风险评估结果不确定时，使用CAC进一步明确他汀类药物治疗是否有获益。

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