作者：北京安贞医院刘巍 席子惟
严道医声网讯：
美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于11月10号颁布经过重大更新的2018年AHA/ACC胆固醇临床实践指南，Circulation将指南全文发布。本期带来的是口袋书的下半部分，将从一级预防，以及老年人群、女性、儿童和青少年等特殊人群的角度全方位介绍指南的更新要点，并对指南中他汀相关副反应的部分进行了总结。
一级预防的管理流程
原发严重高脂血症的管理
原发严重高脂血症的定义LDL-C≥190mg/dL(4.9mmol/L)
ASCVD 高危或极高危
尚无专门针对该类人群的探究ASCVD结局的随机对照试验
原发性高胆固醇血症的建议
对于20-75岁的LDL-C水平≥190 mg / dL（≥4.9 mmol/L）的人群，推荐使用最大耐受剂量的他汀类药物（I B-R）。
对于20-75岁的LDL-C水平≥190 mg / dL（≥4.9 mmol/L）的人群，使用最大耐受剂量的他汀类药物LDL-C水平下降<50%且LDL-C水平≥100 mg / dL（≥3.4 mmol/L），加用依折麦布是合理的（IIa B-R）。
对于20-75岁的LDL-C水平≥190 mg / dL（≥4.9 mmol/L）的人群，使用最大耐受剂量的他汀类药物+依折麦布仍LDL-C水平下降<50%且甘油三酯水平＜300 mg / dL（≥3.4 mmol/L），可考虑加用胆汁酸螯合剂（IIa B-R）。
对于30-75岁的使用最大耐受量他汀+依折麦布LDL-C水平仍≥100 mg / dL（≥3.4 mmol/L）的杂合子家族性高胆固醇血症的人群，可考虑加用PCSK9抑制剂（IIa B-R）。
对于40-75岁的LDL-C水平≥220 mg / dL（≥5.7 mmol/L）且使用最大耐受量他汀+依折麦布LDL-C水平仍≥130 mg / dL（≥3.4 mmol/L）的人群，可考虑加用PCSK9抑制剂（IIb C-LD）。
总结：原发性严重高胆固醇血症是指 LDL-C≥190mg/dL(4.9mmol/L）
使用最大耐受量他汀
LDL-C≥100mg/dL ( 3.4mmol/L )时在他汀的基础上加用依折麦布是合理的
LDL-C≥100mg/dL ( 3.4mmol/L )时在某些患者中可以考虑加用PCSK9抑制剂
在某些患者中可以考虑使用胆汁酸螯合剂，但存在一些使用限制
LDL-C水平越低，ASCVD患者的结局越好
特殊人群的降脂治疗
老年（> 75岁）的降脂治疗
关于女性的章节
推荐女性采取的一级和二级预防措施与男性一样，包括以下：
存在ASCVD和严重高胆固醇血症的女性患者应采用的他汀治疗强度
一级预防时的风险评估
ASCVD的风险增强因素
医生-患者之间的沟通讨论
女性的他汀治疗
二级预防中使用他汀女性能与男性获得同样多的获益
关于女性中一级预防时使用他汀的研究还未能明确证实他汀是否能够降低总死亡率
JUPITER研究证实存在家族史的女性能够从他汀治疗中获益
CAC评分在决定老年女性是否需要使用他汀类药物时特别有用
女性ASCVD风险增强因素
早发ASCVD的家族史
LDL-C水平持续升高≥160 mg / dL(≥4.1 mmol/L)
代谢综合征
慢性肾脏疾病
女性相关特殊因素，例如子痫前期或提早绝经病史(年龄<40岁)
慢性炎症性疾病(如风湿性关节炎、银屑病或慢性HIV)
高危种族(例如南亚人
针对女性的特别推荐
进行风险评估时要囊括月经和孕产史
结论
启用他汀治疗进行一级预防时应进行仔细的风险评估，将风险增强因素纳入考虑范围，进行医生-患者之间的讨论
女性计划启动他汀治疗而进行风险评估时应考虑到怀孕相关的因素和过早绝经
育龄期的女性使用他汀时应注意有效避孕
儿童与青少年
总结
青少年应进行合理的血脂疾病的筛查
确认存在儿童型血脂疾病时应在亲属中进行进行联级筛查
有血脂疾病的青少年应进行生活方式的调整
患有家族性高胆固醇血症的儿童在10岁时接受他汀类药物治疗是合理的
肾功能不全的推荐
慢性感染及HIV 的推荐
高甘油三脂血症的推荐
他汀的安全性和他汀相关副反应
在启动他汀治疗前应进行医生-患者之间的讨论明确临床获益
他汀通常安全可耐受
用他汀相关副反应替代他汀耐受不良的概念
他汀相关症状应当综合评估，多数可被良好治愈
最常见的是他汀相关肌肉症状（SAMS）
△肌痛的发生率为5-20%
△进行全面的评估；评估非他汀类病因以及诱发因素
△容易造成服药依从性变差导致对ASCVD结局产生不良影响
△可通过更换他汀种类、减低剂量或与非他汀类药物联用再次开始应用
在易感人群中他汀轻微增加新发糖尿病的风险
△关注临床获益，不用停药
△采取预防糖尿病的措施，关注风险的降低
严重的他汀相关肝毒性十分罕见
△发现转氨酶升高时全面评估非他汀的病因学因素
△对于ASCVD风险升高的有慢性稳定性肝病的患者来说，他汀并非禁忌用药
结论
他汀对于降低ASCVD风险是安全有效的
ASCVD风险升高的患者推荐使用最大耐受量的他汀
存在可疑他汀相关副反应时临床医生应进行再评估、再讨论，并且鼓励患者重新开始服用他汀，除非副反应十分严重
多数患者再次开始服用后可以耐受，要强调临床获益和依从性的重要
若患者存在严重的可证实的他汀相关副反应，考虑使用非他汀类药物
指南的精华总结
关键数值（阈值/目标值）
LDL-C越低越好
高强度他汀： LDL-C 降幅>50%
使用非他汀类药物的阈值为709mg/dL：首先使用依折麦布，后使用PCSK9抑制剂
家族性高胆固醇血症：LDL-C阈值为100mg/dL
Firedewald公式计算法的局限性
决策制定和风险讨论时的建议
相较于2013年指南的重要特点
最好将高危和极高危区分开来
风险增强因素会帮助区分出更高风险的人群
可选用冠脉钙化评分
风险评估：出发点
40-75岁的人群应当计算10年ASCVD预期风险
△根据多个队列研究得出
△针对特定的性别和种族
△经美国自然病程队列研究验证
终点为硬ASCVD（致死或非致死冠心病/卒中）
A:风险评估
结论
一级预防
所有的患者都建议健康的生活方式
调查家族ASCVD病史，血脂疾病病史
他汀是一线药物；尤其是对于家族性高胆固醇血脂和糖尿病患者
经医生-患者风险讨论后若绝对风险不够高，采用中等强度他汀治疗
若风险评估结果不确定，可用冠脉钙化评分帮助风险评估
二级预防
即使接受他汀治疗，健康的生活方式同样重要
使用高强度他汀
LDL-C水平越低获益越大
若为极高风险，或是尽管使用最大耐受量他汀LDL-C仍≥70mg/dL，考虑应用依折麦布和/或PCSK9抑制剂