硝酸酯规范应用病例|刘佳:异舒吉应用体会临床病例分享

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讲者名称:吉林大学第二医院 刘佳主治医师

病例名称:异舒吉应用体会临床病例分享


病例特点简介

• 男,83岁,于本月28日入院。 该患于长春市中医院治疗,出院后未见明显好转,急诊以“急性心肌梗死”收入我科。


病史资料

• 患者高血压病史10年,血压最高达190/110mmHg,口服坎地沙坦、倍他乐克控制血压,血压控制欠佳。糖尿病病史10年。  体温36.5℃,血压129/72mmHg,脉搏85次/分,呼吸19次/分。自带本院彩超,二、三尖瓣反流,左心内径高限值,左室舒张功能减退。肾功:尿素12.00mmol/l,肌酐187.00mmol/l,尿酸756.00mmol/l. 


就诊时间(2018年9月)

• 主诉:阵发性心前区疼痛1个月,加重2天

• 现病史:该患者缘于1个月前无明显诱因出现阵发性心前区疼痛,范围约手掌大小,呈刺痛,刻放散至锁骨下,每次发作持续约2-3分钟,伴有汗出,乏力。休息后或舌下含服消心痛后缓解,未予以具体治疗,2天前患者再次出现上述症状,程度较前加重,持续时间较前延长。遂就诊长春市中医院,经治疗(具体用药不详),未见明显好转后出院。现患者为求进一步治疗就诊于我院,急诊以“急性心梗”收入我科。病程中患者无咳嗽、咳痰,无咯血,偶有头晕症状,无头痛,无发热,无恶心、呕吐,左侧肢体活动不利,无意识障碍,无腹痛、腹泻,双上肢、双下肢水肿

• 既往史:高血压病史10年,最高血压可达190/110mmHg,先口服坎地沙坦酯片,倍他乐克控制血压,血压控制欠佳。糖尿病病史10年,先皮下注射“来得时”“门冬胰岛素注射液”控制血糖,血糖控制不详。脑出血病史17年,左侧肢体后遗症状。阑尾炎术后50年。无药物过敏史。否认青光眼病史、肝炎及结核等传染病病史及其接触史,否认食物过敏,否认外伤史,无输血史。 

• 体格检查:

体温36.5℃,血压129/72mmHg,脉搏85次/分,呼吸19次/ 分。自带本院彩超,二、三尖瓣反流,左心内径高限值,左室舒张功能减退。肾功:尿素12.00mmol/l,肌酐187.00mmol/l,尿酸756.00mmol/l.   

• 入院心检查:

心电图:窦性心律,不正常心电图,下壁、侧壁心梗

肌酐:255umol/l,尿酸830umol/l

NT-proBNP :3888.50pg/ml

血脂常规:甘油三酯5.31mmol/l,高密度脂蛋白 

0.82mmpl/l,载脂蛋白-B1.81g/


入院诊断: 

• 缺血性心脏病

• 急性下壁、侧壁心肌梗死 

• 2型糖尿病

• 高甘油三酯血症 

• 高尿酸血症

• 脑出血后遗症


危险评估

• 心功能Ⅱ级

• 高血压3级(极高危险组)


诊疗策略、主要过程:

  • 利尿,扩血管,营养心肌,改善循环,降压,保护肾脏,对症治疗。

• 给予低盐低脂糖尿病饮食,具体药物及治疗计划如下:

  1.检查计划

  尿便常规、免疫常规、甲功三项、心电图 

  2.治疗计划 

吸氧,监护、调整饮食、调结血压、抗凝、抗血小板、扩血管、营养心肌、改善微循环、调脂、稳定动脉粥样硬化斑块、控制动脉粥样硬化危险因素、抗氧化应激、改善内皮功能、支持及对症治疗

  3.用药计划

  1.硝酸酯药物治疗 

  2.抗血小板药物治疗

  3.ß受体阻滞剂 

  4.钙离子拮抗剂 

  5.血管紧张素转化酶抑制剂/醛固酮受体拮抗剂 

  6.调制药物治疗

• 用药方案:第一日

  Ⅱ级护理

  泰嘉25mg,QD 75mg口服

  异乐定50mg,QD 50mg口服 

  瑞舒伐他汀钙胶囊(鲁南),QD 5mg 口服 

  呋塞米1片,QD 1口服 

  坎地沙坦酯0.5片,QD 1口服 

  倍他乐克 ¼片 QD 1 口服 

  门冬胰岛素注射液 早13IU ,午7IU,  晚19IU 餐前半小时 QD1 皮下注射 

  异舒吉20mg,开始以3mg/h 泵入,后根据血压调至4mg/h持续泵入, 

  第二日, 

  异舒吉剂量20mg,泵入,4mg/h泵入 

  新活素0.5mg,静推 

  第三日、第四日 

  异舒吉剂量20mg,4mg/h泵入 

  因患者在停药后时而还会出现疼痛症状,第三日为患者加用 

  异舒吉喷雾剂 

  第五日 

  停止泵入异舒吉,叮嘱患者服用口服异乐定,在疼痛时使用 

  异舒吉喷雾剂 


治疗后检查、指标:

• 患者心前区疼痛明显缓解,饮食、睡眠尚可,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音。双上肢、双下肢水肿。 血压128/70mmHg,给予冠心病二级预防。


病例讨论和总结:

• 国内外均指南肯定了静脉硝酸酯治疗ACS合并急性心衰的重要地位 

• 异舒吉起效快速快速,48小时无明显耐药 

• 异舒吉与硝酸甘油比不易耐药,无酒精助溶剂,安全性更好

• 异舒吉(硝酸异山梨酯)喷雾剂为速效硝酸酯类药物,起效迅速,有效扩张血管,缓解心肌缺血,快速解除心绞痛,显著改善临床症状

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