讲者名称：大连医科大学附属第二医院 姜丹老师

病例名称：硝酸酯类药物在NST-ACS患者中的应用

病例特点简介

• “冠心病、全心衰”，予冠心病二级预防

• 治疗及控制血压治疗

• -ACS中硝酸酯类药物推荐

• 推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物(I，C)

• 静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化

病史资料

• 王XXX  女 95岁

就诊时间（2018年9月）

• 主诉：反复活动后胸闷20余年，再发加重3周

• 现病史：3周前患者于行走时再发胸闷、气短，伴双下肢水肿，及夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治如我院。

• 既往史：高血压病史30年，最高200/100mmHg，平素规律口服福辛普利降压，血压可控制在140-160/50-70mmHg。13年前诊断慢性肾功能不全 CKD3期。5年前诊断为下肢动脉闭塞症。否认吸烟、饮酒史。家族高血压病病史。

• 体格检查：生命体征：  T  36.6℃     P 72次/分     R 18次/分    BP 157/74mmHg。

• 心肺听诊：心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音粗，双肺湿啰音达中上肺野，双下肢水肿。

• 入院心检查：

血常规：Hb 88g/L，PLT 109*109/L；

心肌标志物：cTnI 0.370ug/L，CK-MB 3.8ug/L；

pro-BNP 38426.0pg/ml，BNP 3745.8pg/ml；

肾功：Cr 270.58umol/L，eGFR 15.36；

电解质K：5.8mmol/L。

入院诊断： 

• 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip III级

• 高血压病3级 很高危

• 慢性肾功能不全 CKD4期

诊疗策略、主要过程：

　　• 阿司匹林 (抗板抗凝，预防血栓形成）100qd po

• 氯吡格雷 (抗板抗凝，预防血栓形成）75mg qd po

• 阿托伐他汀（抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块）20mg qn po

　　• 托拉塞米 （心衰治疗）20mg bid iv 

　　• 海昆肾喜、金水宝保护肾功能

　　• 异舒吉注射液持续泵入（扩张冠状动脉，增加冠脉血流）50mg异舒吉泵入速度5mg/h患者入院第二日胸闷、气短症状逐渐好转，夜间可平卧位休息，用药48小时后更换为异乐定50mg日一次口服；入院第5日夜再发胸闷、气短，改为每夜20:00至次日晨8:00异舒吉50mg泵入5mg/h，患者未再发作夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、气短再发。

　　• 嘱患者院外异乐定50mg qn Po

治疗后检查、指标：

• P 66次/分     R 18次/分    BP 116/60mmHg

• 心肺听诊：心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，双下肢不肿。

• 血常规：Hb 93g/L，PLT 102*109/L；

• 心肌标志物正常；

• pro-BNP 16777.0pg/ml，BNP 2917.7pg/ml；

• 肾功：Cr 204.9umol/L

• 电解质K：4.16mmol/L

病例讨论和总结：

• 在NST-ACS中，推荐早期、足量静脉应用异舒吉，可有效改善心肌缺血，控制心绞痛发作；

• 静脉应用异舒吉，应该从低剂量起始，逐渐调整剂量至症状、体征改善或达到血压效应；

• 硝酸酯类药物的应用，既要避免应用不足也要避免应用过度；既要考虑疗效也要考虑耐药性；

• 异乐定日一次口服，是解决硝酸酯类耐药问题的优选方案。