硝酸酯规范应用病例|陈启稚:冠心病伴肾功能不全一例

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讲者名称:上海第九人民医院  陈启稚副主任

病例名称:冠心病伴肾功能不全一例


病例特点简介

• 患者是一名中年男性,此次因“反复胸闷气促2年,加重3天”入院。患者原有冠心病,曾行心脏支架植入术,有慢性肾功能不全,糖尿病、高血压病史。患者依从性较差,入院前拒绝规律血透,血糖控制不佳,反复发作双下肢皮肤溃破伴发感染、坏疽。此次入院临床表现以心力衰竭最为突出,经过积极抗感染,血液透析及减轻前后负荷治疗后,症状明显好转出院。目前该患者门诊规律血液透析、控制血糖血压、抗血小板稳定斑块治疗中,病情稳定。


病史资料

• 患者,男性,43岁


就诊时间(2018年5月29日)

• 主诉: 因“反复胸闷气促2年,加重3天”入住于心内科。

• 现病史:患者入院前2年无明显诱因下出现活动后胸闷气促,伴下肢浮肿。无明显胸痛,无心慌心悸,无发热寒战,无头晕黑朦,无恶心呕吐等。入院前3天,患者胸闷气促症状加重,端坐呼吸,无法平卧,伴有胃纳差及尿量减少,每日小于1000ml。无明显胸痛,无心慌心悸,无咳嗽咳痰,无发热寒等其他不适主诉。追问病史,患者于2017年因“气促、下肢浮肿半年,加重伴咳嗽咳痰2周。”于我院住院治疗,于2017-01-26行冠脉造影,冠脉3支病变: PCI to LAD成功。术后规律予双联抗血小板,调脂稳斑,控制血压等治疗。后因患者出现鼻出血,且双联抗血小板已满1年,予停用拜阿司匹林,服用波立维抗血小板至今。患者入院前3年余发现肌酐升高。当时约150umol/L,蛋白尿(+++),未予重视,未规律治疗。入院前1年余查血肌酐300umol,蛋白尿(+++), 予口服开同、肾衰宁等对症治疗。后于2018-01-17、2018-05-15两次在肾内科住院治疗,明确诊断为 “慢性肾脏病4期,糖尿病性肾病”,予对症治疗后好转出院。现为求进一步诊疗,收治入院。患者发病以来,精神软,夜眼可,胃纳差,小便减少,大便如常,体重近期无改变。

• 既往史:有高血压病史十余年,血压最高达200/100mmHg。糖尿病2年余,既往血糖情况不详。患者2018年1月出现双下肢肿胀,后出现感染坏疽,目前双下肢仍有溃疡、坏死、渗液、黑痂。

• 体格检查:神清气促,精神软,血压153/86mmHg,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑出血点,颈静脉无充盈怒张,双肺呼吸音粗,双下肺可及少许湿啰音,心率69次/分,律齐,未及病理性杂音,腹软隆,肝肾区叩痛(-)无压痛反跳痛,双小腿局部皮肤湿冷,伴溃疡红肿,伴坏死结痂,伴脓液渗出,双足轻度肿胀,皮湿尚可,足背动脉扪及不清。

• 入院心检查:

• 【胸部CT】两肺多发小结节灶,双腋下、纵隔内淋巴结可见,双侧胸腔、心包积液。

• 心脏彩超:左室前壁、前间壁运动减弱,LVEDD48mm,LVEF46%


危险评估

• 患者为中年男性,基础疾病多,高血压、糖尿病、冠心病,且同时存在心功能不全及肾功能不全,二者互相影响,恶性循环。此次在急性感染的诱因下,再次出现多脏器功能恶化,病情危重,治疗方案的选择需要综合考虑多种因素,协同各科室制定综合方案。治疗过程中药物选择受限,部分药物治疗效果亦不理想。


诊疗策略、主要过程:

  • 患者入院后完善各项辅检,明确诊断为“慢性心功能不全急性加重,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入后状态,2型糖尿病,急性肾功能不全,糖尿病性肾病,慢性肾衰竭(肾功能不全),CKD 5D期,肾性贫血,糖尿病性周围血管病变,原发性高血压Ⅲ级(极高危组),下肢感染,脂肪肝,胆囊结石”。入院后予抗血小板(波立维),利尿减负(呋塞米、特苏敏),扩冠(欣康、异舒吉),调脂稳斑(立普妥),控制血压(络活喜、可乐定),控制血糖(诺和锐),降磷降尿酸(瑞扬、醋酸钙),护肾(开同),抗感染(他唑仙),抑酸护胃(奥克)等治疗。患者既往慢性心、肾功能不全,考虑此次为急性加重,心肾功能衰竭。请肾内科会诊并予家属充分沟通病情及预后,予一周三次,床旁CRRT治疗(CVVHDF模式,超滤3000ml/次)。治疗期间,患者血压高,反复调整用药,降压方案为:静脉异舒吉+安博诺(1#bid)+可力洛(1#bid)+阿尔马尔(1#bid)。同时予调整抗生素方案并行细菌培养药敏,升级为美平抗感染治疗。后患者每周二、四、六规律血透治疗,病情稳定出院继续治疗。


治疗后检查、指标:

• 患者无胸闷胸痛,无心悸等不适主述,下肢浮肿明显消退,皮肤溃破面积减少,有愈合趋势。

• 查体:神清,气平,BP135/78mmHg,无贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑出血点,双肺呼吸音清,未及于湿啰音,心率70次/分,律齐,未及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肝肾区叩痛(-),无压痛反跳痛, 肝脾肋下未及,双下肢仍见深色焦痂,无明显渗出。


病例讨论和总结:

• 该患者病情复杂,并发症多,入院后在积极治疗原发病,控制感染、血液透析纠正高钾血症、肾脏替代治疗,并予抗血小板、利尿减负、调脂稳斑、控制血糖的基础上,血压控制仍不佳,收缩压维持于180-200mmHg之间,由于患者同时存在肾功能不全及心功能不全,降压药的选择范围较小,故我们选择了静脉使用异舒吉,起始剂量2mg/h,维持2小时后血压降低不明显,将剂量逐步加大至8mg/h,维持3-4小时,总剂量达30mg/d左右,并持续三日,同时异乐定50mg QD服用,血压逐步降至正常范围,心衰症状亦明显缓解。

• 异舒吉静脉制剂是德国原研的硝酸异山梨酯注射液。小剂量(1-3mg/h)主要扩张容量血管(静脉),降低左心室舒张末期充盈压力,从而降低心肌需氧量。中剂量(3-7mg/h)可以选择扩张大动脉:如心外膜大的冠脉,通过血流的重新分布,改善缺血区灌注。大剂量(7-12mg/h):扩张阻力小动脉,使血压降低,有利于控制急性血压升高、减少肺充血和肺水肿。所以,异舒吉对于血管的扩张作用为剂量依赖性。异舒吉足剂量的使用对于迅速急性心衰患者症状来说非常重要。

• 这例患者除了心衰以外,还存在肾功能不全,长期水钠潴留导致前负荷过重,故使用异舒吉降低前负荷是有指证的。但患者同时存在动脉血压升高难以控制的情况,在体内容量负荷不能在短期内降低到目标状态的情况下,静脉使用较大剂量异舒吉,可有效扩张阻力血管,有助于动脉压的控制。事实证明,该患者在应用较大剂量异舒吉,同时配合血液透析后,血压逐步下降至正常范围,出院前转换成口服降压药物。

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