硝酸酯规范应用病例|曹君娴:硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用

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讲者名称:哈医大一院 曹君娴副主任医师

病例名称:硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用


病例特点简介

• 缺血性心肌病心衰患者住院期间出现心肌梗死,持续性低血压状态,周身淤血表现,在严密监测情况下,配合血管活性药物同时酌情应用硝酸酯类药物,有助于患者心功能的缓解,为开通血管治疗赢得时机


病史资料

• 性别:男 年龄:71岁


就诊时间(2018年9月9日)

• 主诉:咳嗽、咳痰一周,加重伴呼吸困难三小时

• 现病史:该患一周前无明显诱因出现咳嗽咳痰,为少量黄痰,无痰中带血,胸闷痛及气短症状不明显,未予任何诊治。三小时前,该患突发呼吸困难,伴有胸闷,平卧位明显,坐起后缓解,有哮鸣音,无胸痛心悸,无头晕晕厥,无恶心呕吐,无发热,急来我院就诊,急诊以“心力衰竭 心律失常”收入院。患者自发病来,进食尚可,睡眠较差,二便正常。

• 既往史及个人史:糖尿病史15年,血糖最高达24mmol/L,平素控制尚可,否认高血压病史,吸烟史30余年,20支/日,饮酒史30余年,啤酒1瓶/日 

• 体格检查:血压 150/106mmHg,脉搏108次/分,一般状态欠佳,神清语明,急性病容,端坐体位,四肢末梢凉,双肺听诊可及干湿啰音,心律齐,偶及早搏,未及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢轻度水肿。

• 入院心检查:窦性心动过速,电轴左偏,室性早搏,ST-T改变,不正常心电图。

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入院诊断: 

• 冠心病 不稳定型心绞痛

• 心力衰竭 心功能IV级

• 心律失常 窦性心动过速 室性早搏

• 糖尿病 

• 肾功不全

• 轻度贫血 

• 支气管肺炎


危险评估

• 患者既往长期大量吸烟史及糖尿病史,心电图提示典型的ST压低,缺血性改变。冠心病诊断明确,入院时该患已出现心衰症状,伴有TNI升高,为高危人群。


诊疗策略、主要过程:

  • 减轻心脏前后负荷(呋塞米 硝普钠)

• 抗炎平喘化痰对症,处置后患者呼吸困难缓解,可平卧。

• 入院第2天,复查TNI  83.94 pg/ml(0-34.2)

• 心脏彩超:心尖圆隆,前壁运动减低,下壁收缩期增厚率减低,心内膜回声增强,节段性室壁运动异常,左心增大,LV 58mm, LA 40mm,EF45%。

• 复查心电:

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NT-proBNP:22366 pg/ml (0-300)ALB 30.2 mmol/L  BUN 14.7 mmol/L (2.9-8.2) Cr 223.8 mmol/L (44-97)  UA 501.1 umol/L (208-428)

  • 尿常规:PRO 2+  GLU 弱阳性

• 心电监护:心率89次/分,窦律,频发室早。

  • 血压监测:90/65mmHg

  考虑诊断非ST段抬高型心肌梗死,给予处置:停硝普钠组静点,改为 5%葡萄糖 250ml  硝酸甘油 4ml 胰岛素 4u 持续静点;拜阿司匹灵,波立维,立普妥,可达龙口服,低分子肝素皮下注射。

• 确定诊断如下:

冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死

缺血性心肌病

心力衰竭

心功能IV级 

心律失常

窦性心动过速 

室性早搏 

2型糖尿病 

糖尿病肾病 

肾功不全 

轻度贫血 

低蛋白血症 

急性上呼吸道感染

• 入院后第二天监护提示 78-90/50-60mmHg  心率 70-80次/分

肘静脉压 170 mmH2O (30-145,平均99)

• 症状及体征:时有气短,双肺底可及湿罗音,心音弱,双下肢轻水肿。

• 分析该病例特点:心肌梗死后 低血压状态伴有一过性低灌注表现,同时伴有体循环淤血

• 针对心衰:继续利尿减轻前负荷

• 针对低血压:5%葡萄糖 100ml 去甲肾上腺素 2mg 胰岛素 2u  25ml/h 持续静点

• 针对原发病:停用硝酸甘油静点,改为5%葡萄糖 200ml 硝酸异山梨酯注射液 100mg 胰岛素 4u  30ml/h持续静点  (10mg/h)


治疗后检查、指标:

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• 患者家属经考虑后要求暂不行冠脉介入治疗,将异舒吉改为异乐定口服,出院回家。

• 出院后随访:该患日常生活可自理,无胸闷胸痛及呼吸困难发作。

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病例讨论和总结:

• 硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用 (2016ESC)

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• 硝酸酯类药物在急性心力衰竭中的应用机制:扩张容量血管,降低前负荷,减轻肺淤血,尤其适合合并高血压,冠脉缺血和重度二尖瓣关闭不全的AHF。

• 其发挥疗效的机制:

1.降低肺毛细血管楔嵌压,直接改善左心室顺应性,减少左室充盈,直接和间接提高运动时心排出量。

2.通过转化为NO,提高内源性NO水平,改善血管内皮细胞功能,改善外周灌注。

3.增加心肌灌注,缩小梗死面积,减轻梗死区延展和心室扩张,抑制心室重构。

4.扩张外周静脉,从而减少二尖瓣返流,降低左心室前负荷,增加心排出量。

• 总结

1.心梗后心衰,伴有低血压状态,病情允许时,首选开通罪犯血管。

2.心梗后心衰,伴有低血压状态,若无低灌注表现,酌情应用硝酸酯类药物有利于疾病的缓解。

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