讲者名称:哈医大一院 曹君娴副主任医师
病例名称:硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用
病例特点简介
• 缺血性心肌病心衰患者住院期间出现心肌梗死,持续性低血压状态,周身淤血表现,在严密监测情况下,配合血管活性药物同时酌情应用硝酸酯类药物,有助于患者心功能的缓解,为开通血管治疗赢得时机
病史资料
• 性别:男 年龄:71岁
就诊时间(2018年9月9日)
• 主诉:咳嗽、咳痰一周,加重伴呼吸困难三小时
• 现病史:该患一周前无明显诱因出现咳嗽咳痰,为少量黄痰,无痰中带血,胸闷痛及气短症状不明显,未予任何诊治。三小时前,该患突发呼吸困难,伴有胸闷,平卧位明显,坐起后缓解,有哮鸣音,无胸痛心悸,无头晕晕厥,无恶心呕吐,无发热,急来我院就诊,急诊以“心力衰竭 心律失常”收入院。患者自发病来,进食尚可,睡眠较差,二便正常。
• 既往史及个人史:糖尿病史15年,血糖最高达24mmol/L,平素控制尚可,否认高血压病史,吸烟史30余年,20支/日,饮酒史30余年,啤酒1瓶/日
• 体格检查:血压 150/106mmHg,脉搏108次/分,一般状态欠佳,神清语明,急性病容,端坐体位,四肢末梢凉,双肺听诊可及干湿啰音,心律齐,偶及早搏,未及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢轻度水肿。
• 入院心检查:窦性心动过速,电轴左偏,室性早搏,ST-T改变,不正常心电图。
入院诊断:
• 冠心病 不稳定型心绞痛
• 心力衰竭 心功能IV级
• 心律失常 窦性心动过速 室性早搏
• 糖尿病
• 肾功不全
• 轻度贫血
• 支气管肺炎
危险评估
• 患者既往长期大量吸烟史及糖尿病史,心电图提示典型的ST压低,缺血性改变。冠心病诊断明确,入院时该患已出现心衰症状,伴有TNI升高,为高危人群。
诊疗策略、主要过程:
• 减轻心脏前后负荷(呋塞米 硝普钠)
• 抗炎平喘化痰对症,处置后患者呼吸困难缓解,可平卧。
• 入院第2天,复查TNI 83.94 pg/ml(0-34.2)
• 心脏彩超:心尖圆隆,前壁运动减低,下壁收缩期增厚率减低,心内膜回声增强,节段性室壁运动异常,左心增大,LV 58mm, LA 40mm,EF45%。
• 复查心电:
NT-proBNP:22366 pg/ml (0-300)ALB 30.2 mmol/L BUN 14.7 mmol/L (2.9-8.2) Cr 223.8 mmol/L (44-97) UA 501.1 umol/L (208-428)
• 尿常规:PRO 2+ GLU 弱阳性
• 心电监护:心率89次/分,窦律,频发室早。
• 血压监测:90/65mmHg
考虑诊断非ST段抬高型心肌梗死,给予处置:停硝普钠组静点,改为 5%葡萄糖 250ml 硝酸甘油 4ml 胰岛素 4u 持续静点;拜阿司匹灵,波立维,立普妥,可达龙口服,低分子肝素皮下注射。
• 确定诊断如下:
冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死
缺血性心肌病
心力衰竭
心功能IV级
心律失常
窦性心动过速
室性早搏
2型糖尿病
糖尿病肾病
肾功不全
轻度贫血
低蛋白血症
急性上呼吸道感染
• 入院后第二天监护提示 78-90/50-60mmHg 心率 70-80次/分
肘静脉压 170 mmH2O (30-145,平均99)
• 症状及体征:时有气短,双肺底可及湿罗音,心音弱,双下肢轻水肿。
• 分析该病例特点:心肌梗死后 低血压状态伴有一过性低灌注表现,同时伴有体循环淤血
• 针对心衰:继续利尿减轻前负荷
• 针对低血压:5%葡萄糖 100ml 去甲肾上腺素 2mg 胰岛素 2u 25ml/h 持续静点
• 针对原发病:停用硝酸甘油静点,改为5%葡萄糖 200ml 硝酸异山梨酯注射液 100mg 胰岛素 4u 30ml/h持续静点 (10mg/h)
治疗后检查、指标:
• 患者家属经考虑后要求暂不行冠脉介入治疗,将异舒吉改为异乐定口服,出院回家。
• 出院后随访:该患日常生活可自理,无胸闷胸痛及呼吸困难发作。
病例讨论和总结:
• 硝酸酯类药物在慢性心力衰竭中的应用 (2016ESC)
• 硝酸酯类药物在急性心力衰竭中的应用机制:扩张容量血管,降低前负荷,减轻肺淤血,尤其适合合并高血压,冠脉缺血和重度二尖瓣关闭不全的AHF。
• 其发挥疗效的机制:
1.降低肺毛细血管楔嵌压,直接改善左心室顺应性,减少左室充盈,直接和间接提高运动时心排出量。
2.通过转化为NO,提高内源性NO水平,改善血管内皮细胞功能,改善外周灌注。
3.增加心肌灌注,缩小梗死面积,减轻梗死区延展和心室扩张,抑制心室重构。
4.扩张外周静脉,从而减少二尖瓣返流,降低左心室前负荷,增加心排出量。
• 总结
1.心梗后心衰,伴有低血压状态,病情允许时,首选开通罪犯血管。
2.心梗后心衰,伴有低血压状态,若无低灌注表现,酌情应用硝酸酯类药物有利于疾病的缓解。