讲者名称：黑龙江省医院心血管内科 田学峰副主任

病例名称：雪上加霜

病例特点简介

• 病人有高血压，糖尿病，脑出血病史，胃溃疡病史，冠心病，多支血管病变。此次诊断：

1. 冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。

2. 急性上消化道出血，中重度贫血。

3. 高血压病2级（很高危）。

4. 2型糖尿病。

病史资料

• 性别：女 年龄：67岁

就诊时间（2018年10月）

• 主诉：阵发性胸痛半月加重1日。

• 现病史：病人半月前，无明显诱因出现阵发性胸前区疼痛，位于心前区，呈压榨性，向背部放散持续10-30分钟，劳累时加剧，休息或含服硝酸甘油缓解，曾就诊于社区医院，给予相关治疗，症状缓解，住院期间有黑便病史，未引起关注，今日，无明显诱因，上述症状加重，伴出汗，发作次数频繁，持续时间延长，含服硝酸甘油不缓解，故来我院就诊。

• 既往史：高血压病史20年，糖尿病史15年，脑出血病史10年，有胃溃疡病史5年。 

• 体格检查：血压：128/60mmHg，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，体温：36.7c，神清语利，，贫血外观，双肺呼吸音清，心率：85次/分，节律齐，服软，无压痛，双下肢无水肿。

• 入院心检查：

心电图：窦性心律，V1-V3呈rS型。

心脏彩超：左心房轻大，主动脉硬化，EF:66%。

• 冠脉CT：前降支多处病变中重度狭窄。

• 心肌酶：肌钙蛋白I:3.74ng/ml

• 血红蛋白：72g/l

• 便常规：潜血阳性

入院诊断： 

• 1. 冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死 2. 急性上消化道出血，中重度贫血，3. 高血压病2级（很高危）4.  2型糖尿病

危险评估

• 1.CRUSADE评分54分（很高风险）发生大出血风险：19.5%。

• 2 .GRASE评分：147分（高危险）住院期间死亡风险：大于3%。

• 3.TIMI评分：7分（高危险）发生心脏事件及死亡风险达41%。

诊疗策略、主要过程：

　　• 首先， 应用1.异舒吉50mla原液以4ml/h持续泵入3天。2.输血治疗，先后输红细胞悬液6单位。3.口服：培哚普利4mg,一日一次，比索洛尔2.5mg,一日一次，瑞舒伐他汀10mg,一日一次。4.禁食水3天，抑酸，补液。

其次，3天后连续复查血常规，血红蛋白未见降低，大便潜血阴性，改流质饮食，异舒吉改一日一次泵入12小时3天后，停用。

　　加用异乐定长期口服，培哚普利4mg,一日一次，比索洛尔2.5mg,一日一次，瑞舒伐他汀10mg,一日一次，均长期服用。

治疗后检查、指标：

• 钡透：胃炎。2.血红蛋白：91g/l。3.心电图：V1-V3可见病理性Q波。

病例讨论和总结：

• 病人有高血压，糖尿病，脑出血病史，冠脉血管多支病变，伴中重度狭窄，此次因急性上消化道出血，严重贫血加重心肌缺血，导致心肌梗死发生。危险评估：1.CRUSADE评分54分（很高风险）发生大出血风险：19.5%。2 .GRASE评分：147分（高危险）住院期间死亡风险：大于3%。3.TIMI评分：7分（高危险）发生心脏事件及死亡风险达41%。 故不能应用抗凝，抗血小板药物。在控制血糖，血压积极输血同时，应积极应用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，改善心肌缺血状态，以降低出血风险及死亡率。 根据2014年美国NSTE-ACS指南，2015年欧洲NSTE-ACS指南及2016年中国 NSTE-ACS指南均为IC类推荐。