讲者名称：河北省人民医院 王彦玲

病例名称：急性心梗后心衰合并肾功能衰竭病例讨论

病例特点简介：

• 患者中老年女性，既往2型糖尿病，肾功能不明确，此次突发急性心肌梗死合并心衰入院，化验提示存在慢性肾脏病合并急性肾损伤，病情复杂。

病史资料

• 女性患者，56岁，体重65kg

就诊时间(2018年11月)

• 主诉： 胸闷、气短10余天，加重1天。

• 现病史：患者10余天前感冒后出现胸闷，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，伴气短，不能平卧，伴恶心、反酸，无胸部疼痛，无出汗，无头晕、黒矇，休息后症状可减轻，不能完全缓解，症状时轻时重，遂就诊于深州市医院，诊断“1.急性非ST段抬高型心肌梗死 心衰 2.肾功能衰竭 3.肺部感染 4.重度贫血”，给予抗凝、改善循环、输血等住院治疗（具体不详），症状稍好转出院，出院后服用中药治疗（具体不详），仍有气短症状，伴咳嗽、少量咳痰，夜间不能平卧入睡。1天前出现症状加重，伴端坐呼吸、大汗，为进一步治疗，今日急诊以“冠心病、心衰、肾衰”收入院。患者自发病以来精神欠佳，饮食、睡眠差，尿少，大便正常，体重近1年降低约5公斤。

• 既往史：既往“慢性支气管炎”10余年；高血压病史10余年，血压最高达210/100mmHg，平日口服降压药不详，血压控制120/75mmHg左右；2型糖尿病病史14年，目前应用精蛋白锌胰岛素降糖，未监测血糖；5年前行右眼视网膜脱离术。

• 体格检查：T 36.5℃  P 119次/分  R23次/分  BP151/111mmHg，神志清楚，查体合作，贫血貌，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，可闻及湿性啰音；心音可，心率119次/分，律齐，各瓣膜听诊区可闻及未闻及病理性杂音；腹膨隆、软，右上腹轻压痛，肝脏右锁骨中线肋下5cm可触及，肝颈静脉回流征可疑阳性，余腹部未见异常。双下肢指凹性水肿。双足底皮肤紫绀。

• 入院心检查：

入院诊断： 

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病

　急性下壁心肌梗死

　急性非ST段抬高型心肌梗死(恢复期)

　KillipIII级

• 慢性肾脏病5期

　急性肾损伤

　代谢性酸中毒

　高钾血症

　肾性贫血

• 肺部感染

• 高血压病3级（很高危）

• 2型糖尿病

　糖尿病肾病

• (右眼)视网膜脱离术后

• 慢性支气管炎

危险评估

• 患者急性心肌梗死面积大、心肌缺血重，心脏彩超提示左室下后壁运动明显减低，余室壁几乎无运动，EF11%，且合并高血压、糖尿病、肾功能衰竭，随时有出现心梗面积扩大、恶性心律失常、猝死等可能。

诊疗策略、主要过程：

　　• 一般治疗：心电监护、无创呼吸机辅助通气

　　• 抗心肌缺血治疗：异舒吉2→6mg/h静脉持续泵入

　　• 抗血栓治疗：阿司匹林肠溶片 100mg qd，氯吡格雷片50mg qd（因患者肾衰，存在出血风险高，故减量）；低分子肝素 4000U qd

　　• 稳定斑块：阿托伐他汀钙片 40mg 每晚一次口服

　　• 心衰方面：患者无尿，行床旁血液滤过肾替代治疗；异舒吉泵入扩血管；左西孟旦泵入强心（入院第5天使用）

　　• 抗心律失常：患者入院后前2天反复发作室速、室颤，给予非同步电复律4次，胺碘酮静脉泵入抗心律失常，硫酸镁静脉泵入后可维持窦律。

　　• 抗感染：哌拉西林他唑巴坦。

　　• 降糖：胰岛素静脉泵入，据血糖结果调整胰岛素用量

治疗后检查、指标：

• 经上述综合治疗，患者病情好转，于11月21日转出CCU病房，入肾内科继续治疗肾脏疾病。

病例讨论和总结：

• 硝酸酯类药物可使心肌耗氧量降低，缓解心肌供氧与耗氧之间的矛盾，迅速缓解心肌缺血，是临床控制心肌梗死后心绞痛、心力衰竭等急性发作的首选药物。

• 本例患者病情较复杂：患者急性心梗后心衰，且合并慢性肾脏病5期 急性肾损伤，糖尿病等疾病，心电图提示心肌梗死面积大、心肌缺血重，且合并心衰较重，给予硝酸异山梨酯（异舒吉）扩冠改善心肌供血，缓解心衰症状。

• 异舒吉可降低急性心力衰竭患者死亡、机械通气和心梗的复合终点风险，且该药原液泵入即可，可以减少液体输入量。