三尖瓣病变以反流为主，发生率较高，常继发于左心瓣膜病或心肌病患者。作为晚期慢性心力衰竭的标志，它的出现往往提示预后不良。然而，临床上单纯的三尖瓣手术少见，手术风险和病死率均较高。因此，微创介入治疗三尖瓣疾病是非常具有吸引力和前景的技术。近年来，经导管治疗严重三尖瓣反流的方法不断推出，包括瓣叶边缘对合、瓣环成型、异位瓣膜（腔静脉）功能替代及三尖瓣膜置换等技术。文本简单介绍相关的最新概况和临床前景。

1. 瓣叶边缘对合技术

1.1 TriClip

TriClip（MitraClip）系统作为瓣叶边缘对合技术的代表，器械的原理是通过夹闭瓣叶进而降低功能性反流程度。该夹合器最早设计用于经导管治疗二尖瓣反流，由于该器械的可获取性和操作人员的对器械熟悉，已成为功能性三尖瓣反流高危患者的首选方法。据报道，目前全世界接受该器械治疗的患者占所有经导管治疗三尖瓣反流的患者的50%以上。2018年经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）公布了目前最大样本的TR介入治疗的TRIVALVE研究结果，该研究为注册、真实世界研究，共入选249例患者，结果提示MitraClipTR是安全可行、有效的。但实际操作中，由于三尖瓣解剖角度等原因，夹合器易出现定位困难，同时在严重继发性三尖瓣反流患者中扩张的三尖瓣环可致瓣叶裂隙宽且接合错位。

1.2 Forma

Forma系统由气囊间隔器和输送系统组成, 经颈静脉/锁骨下静脉通路将气囊间隔器置于三尖瓣瓣口内, 另一端锚定在右心室壁内。由此, 在收缩期球囊在反流孔的中心，减小孔口大小，从而减少三尖瓣反流。该器械2015年开始在人身上使用，欧盟和加拿大正在进行中的多中心研究（SPACER）预计纳入78例患者，欲证实该器械的安全性。

图1: Forma系统工作原理

2. 瓣环成型技术

2.1 Mitralign

Mitralign系统模拟外科手术, 经颈静脉途径, 在瓣环内植入缝线, 通过锁定装置将2根缝线收紧,导致三尖瓣双瓣化，最终结果是通过缝合垫片、折叠三尖瓣隔瓣瓣环来实现。SCOUT试验(Mitralign经皮三尖瓣瓣膜成形术早期可行性) 已在美国注册, 其30d试验结果令人鼓舞, 目前已证实:该系统装置是安全的, 且能成功缩小三尖瓣环形面积, 减少反流量, 改善左心室射血分数。

图2: Mitralign系统工作原理

2.2 Tricinch

TriCinch系统，也是使三尖瓣二瓣化的技术器械。这种经皮器械装置的原理为在三尖瓣前后叶接合部安置固定装置重塑三尖瓣。固定装置连接植入在下腔静脉的自膨胀的镍钛合金支架。将装置拉向下腔静脉，锚定后的固定装置可缩小前后瓣环，张力由下腔静脉中的支架来维持。第一代TriCinch装置在PREVENT试验中治疗的24例患者的初步数据结果：该装置成功植入18例患者（81％），94％的患者显着（1级）急性三尖瓣反流减少。同时数据显示4级以上的严重的三尖瓣反流从80％降至40％，随访6个月时心功能分级和生活质量评分持续改善。

图3: TriCinch系统工作原理

2.3 MIA(minimally invasive annuloplasty technology)

微创瓣环成形术技术是一种无缝线经导管瓣环成形术系统，该设备通过16-F可操作的输送系统进行手术植入。STTAR试验将招募40名患者，以评估微创瓣环成形术装置的安全性和有效性。 迄今为止，该研究的手术组已包括5名患者。 所有患者均获得成功治疗，无手术不良事件或显著的三尖瓣面积减少。

图4: 微创瓣环成形术

2.4 Pledget-assisted suture tricuspid annuloplasty

经导管辅助缝合三尖瓣成形术是一种跨瓣环的“双向”贴合缝合技术，将2根缝合线和小垫片依次放置在三尖瓣环中前部和后间隔处。收紧缝合线，将二尖瓣环隔离形成独立两部分。该器械近期首例在人身上使用。 

图5: 经导管辅助缝合三尖瓣成形术

2.5 Cardioband

Cardioband系统是一种无缝线原位瓣环成形装置, 通过股静脉途径, 在三尖瓣瓣环处, 按顺时针方向围绕前隔瓣至隔后瓣的顺序, 将涤纶带固定在原位瓣环偏外侧的位置, 术中通过X线透视及食管超声确定瓣环位置后植入锚钉, 收紧Cardioband环。起到收缩三尖瓣环效果。最近报道了TRIREPAIR（带有心脏带经导管系统的三尖瓣反流修复; NCT02981953）试验的30天结果。30例功能性2度以上三尖瓣反流同时环形直径大于40 mm的患者中，均取得器械成功，平均直径减少17％。 围手术期事件包括2例死亡（右心室衰竭，与器械无关的危及生命的出血），1例中风和3例主要出血。 在30天时，观察到有效反流口面积（50％）和静脉收缩（31％）显着减少，并且每搏输出量（7％）和功能状态得到改善。 

图6: Cardioband系统工作原理

2.6 Millipede

Millipede系统 (Millipede公司, 美国) 是经股静脉植入的半刚性瓣环, 其优点是可以调整瓣环位置, 稳固环缩三尖瓣瓣环。Rogers等将该装置用于2例患者的三尖瓣及二尖瓣修复, 术后三尖瓣环直径减少了42%和45%, 超声提示无明显反流。

7: Millipede系统工作原理

2.7 经心房心包内三尖瓣成形术系统

经心房内心包三尖瓣成形术是一种间接的，可完全取出的经心尖瓣膜成形术系统。记忆塑性的输送系统通过右心耳穿刺穿进入心包。然后沿着房室沟放置可调节的圆周植入物，从心包腔对三尖瓣环施加压力。最后使用镍钛合金封堵器密封右心耳穿刺。该装置目前处于临床前研究，计划于近期进行早期可行性研究。

图8: 经心房心包内三尖瓣成形术系统

3. 异位瓣膜（腔静脉）功能替代

此类装置系经颈静脉或股静脉通路, 将瓣膜植入下腔静脉或者上腔静脉, 以期减少腹腔脏器淤血或周围水肿, 改善右心衰竭的症状，减少肝肾系统的静脉压力，以及减轻因重度三尖瓣反流导致的负荷增加。短期结果显示该技术可减轻水肿，降低肝淤血程度及外周水肿。尽管这项姑息技术的长期随访结果仍需评估，但短期效果令人鼓舞。目前应用 Edwards SAPIEN XT介入瓣膜行腔静脉植入的注册研究已经开展。

图9: 异位瓣膜（腔静脉）功能替代技术

4. 三尖瓣膜置换

经导管三尖瓣置换是治疗三尖瓣反流的根本解决方法。NaviGate 生物瓣膜是目前唯一批准可用于自身三尖瓣的介入瓣膜，由房室瓣支架和一个输送系统组成。瓣膜由镍钛合金锥形支架及3片异种心包瓣叶组成。支架周边为多个短边及环形小翼，以确保瓣膜支架牢固锚定于三尖瓣环己三尖瓣叶上。

另外经导管Sapien瓣膜通过股静脉植入三尖瓣，但缺乏明确的瓣膜放置点。Melody肺动脉瓣是一种牛颈静脉瓣，有研究者通过将经皮Melody肺动脉瓣假体植入右心房来治疗三尖瓣反流，但是此手术需要退化的生物假体，提供用于固定的基础。

图10: 经导管三尖瓣置换技术

综上所述，严重及复发性三尖瓣关闭不全的患者，往往因全身情况差，外科手术的死亡率及并发症发生率较高，成为心脏外科中较为棘手的问题。虽然经导管三尖瓣介入治疗仍处于起步阶段，但多项研究已经表明不同的经导管三尖瓣疗法的可行性和安全性。现有的经导管治疗三尖瓣病变的装置均有各自的临床应用局限性，相关研究也缺乏较长期的随访结果评估。如何选择合适的患者、选择最佳干预时间、三尖瓣反流分级定义的标准化、长期临床结果和器械的耐久性仍然是需要在未来试验中解决的重要问题。

参考文献:

Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: Landscape, Challenges, and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 26;71(25):2935-2956. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.031.