作者：闫小响 胡 健 张瑞岩
（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
急性心肌梗死为临床常见的危重心脏疾病。刚刚过去的2018年，该领域涌现了哪些重要的研究进展？急性心梗的早期诊断、抗栓抗凝策略、急性心梗合并心源性休克PCI策略和器械辅助治疗以及急性心梗PCI介入时机等诸多焦点问题可能迎来新的答案。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科张瑞岩教授团队联合严道医声网，将从不同角度全面盘点2018年急性心梗领域重量级研究进展，敬请关注。
上篇
一、急性心梗早期诊断的研究进展
二、急性心梗合并心源性休克的干预策略研究进展
中篇
三、急性心梗抗栓抗凝研究进展
四、急性心梗介入时机和策略研究进展
下篇
五、急性心梗心肌保护策略、相关用药和其他研究进展
急性心梗抗栓抗凝研究进展
01、6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial (Lancet. 2018 Mar 31)
急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后双重抗血小板治疗时间研究：一项随机、开放标签、非劣效性试验（SMART-DATE研究）
作者：Hahn JY ；
单位：韩国成均馆大学医学院Samsung医疗中心
本研究纳入2712例植入DES的ACS患者，随机分配至阿司匹林+氯吡格雷治疗6个月DAPT组（n = 1357）和12个月更长DAPT组（n = 1355）。18个月随访结果显示，在主要不良心脑血管事件（MACCE）方面，6个月DAPT不劣于12个月或更长时间的DAPT，但6个月DAPT组心肌梗死发生率显著高于12个月或更长DAPT组。研究团队表示，6个月DAPT方案引起的心肌梗死风险增加使该研究无法得出“短期DAPT对于接受PCI治疗的ACS患者是安全的”这一结论。因此，对于无高出血风险的ACS患者，仍应遵循目前指南的DAPT建议。
论文链接：
http://www.thelancet.com/retrieve/pii/S0140673618304938
02、Clopidogrel reloading for patients with acute myocardial infarction already on clopidogrel therapy (Eur Heart J. 2018 Jan 14)
氯吡格雷负荷治疗已接受氯吡格雷治疗的急性心肌梗死患者的疗效分析
作者：Doll JA等；
单位：美国Washington大学
本研究纳入12366例既往已接受氯吡格雷治疗的STEMI，其中，9369 (75.8%)进行负荷氯吡格雷，同时纳入39158例NSTEMI患者，其中10144 (25.9%)进行负荷氯吡格雷。结果显示，负荷量氯吡格雷的STEMI患者院内死亡风险显著降低，而在NSTEMI患者死亡率无显著变化。因此，已接受氯吡格雷治疗的AMI患者常选择继续氯吡格雷负荷剂量治疗，特别是STEMI患者；氯吡格雷负荷剂量治疗不增加患者出血或死亡风险。因此，氯吡格雷负荷剂量对绝大多数AMI患者是安全有效的。
论文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/193/3852719
03、Association of Parenteral Anticoagulation Therapy With Outcomes in Chinese Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (JAMA Intern Med. 2018 Dec 28)
接受介入治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征中国患者胃肠外抗凝与临床结局的关系
作者：陈纪言等;
单位： 广东省人民医院
该研究入选接受冠脉介入治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征患者6804例，术后平均随访期3.25年，全面归纳分析胃肠外抗凝与临床预后之间的关系。结果发现在充分抗血小板治疗的基础上，胃肠外抗凝治疗与临床结局改善并无相关性，反而与更高的出血风险相关，这对目前临床上建议常规对此类患者实施胃肠外抗凝的治疗策略提出了疑问。
论文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2719425
04、Fatal or Irreversible Bleeding and Ischemic Events With Rivaroxaban in Acute Coronary Syndrome (J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 10)
小剂量利伐沙班改善ACS患者的临床结局
作者：Gibson CM等；
单位：哈佛大学Brigham妇女医院
2012年公布的ATLAS ACS 2-TIMI 51试验结果显示，在标准治疗基础上加用利伐沙班可降低ACS患者的心血管死亡、心梗和卒中风险，但与TIMI大出血风险增加相关。研究还发现，接受双联抗血小板治疗的ACS患者使用利伐沙班2.5mg bid降低了支架内血栓发生率和死亡率。
哈佛医学院的Gibson CM博士等人分析了ATLAS ACS 2-TIMI 51试验中ACS患者的数据。结果显示，与安慰剂相比，利伐沙班2.5mg bid治疗的患者不可逆或致命性缺血事件减少115 (95% CI, 18-212) /10,000患者-年（663 vs. 548），但不可逆或致命性有害事件增加10 /10,000（95% CI, –11-32）患者-年（33 vs. 23）。因此，与安慰剂相比，每10,000名患者每年接受利伐沙班治疗，可预防105次（95% CI: 6 to 204）致命性或不可逆的事件，存在净获益。
论文链接：
http://www.onlinejacc.org/content/72/2/129
05、Bivalirudin or Heparin in Patients Undergoing Invasive Management of Acute Coronary Syndromes (J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 20)
急性冠脉综合征介入治疗中比伐卢定和肝素之选择（MATRIX研究）
作者：Gargiulo G等;
单位：瑞士伯尔尼大学医院
比伐卢定在ACS患者PCI中应用的安全性和有效性尚不明确。本研究纳入7213例ACS患者，随机分为比伐卢定和普通肝素（UFH）组，部分患者使用糖蛋白IIb / IIIa抑制剂（GPIs）。主要复合重点（MACE）为30天死亡、心梗和卒中，净不良临床事件（NACEs）为MACE和大出血。结果显示，与单用UFH组或UFH+ GPIs组相比，比伐卢定组30天主要不良心血管事件（MACE）和净不良临床事件（NACEs）未见明显降低，但是比伐卢定显著减少非穿刺部位相关出血并发症。
论文链接：
http://www.onlinejacc.org/content/71/11/1231
急性心梗介入时机和策略研究进展
01、Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome (MATRIX): final 1-year results of a multicentre, randomised controlled trial (Lancet. 2018 Sep 8)
比较桡动脉入路和股动脉入径，以及比伐卢定和普通肝素在急性冠脉综合征行介入治疗患者中的应用价值：多中心、随机对照临床试验MATRIX研究的最终1年结果
作者：Valgimigli M等，MATRIX研究;
单位：伯尔尼大学等
MATRIX研究纳入8404名STEMI患者，其中桡动脉入径4197例，股动脉入径4207例，7213名可接受抗凝的患者随机分为比伐卢定组3610例和肝素组3603例，同时比伐卢定组又随机接受术后输液治疗1799例和不接受输液治疗1811例。随访1年，研究终点为主要心血管不良事件（MACE），包括全因死亡、心肌梗死或卒中，以及临床净不良事件，包括非冠状动脉旁路移植术后大出血或30天MACE。结果表明，对于STEMI患者，桡动脉较股动脉入径可减少1年临床净不良事件，而主要心血管事件无差异，因此，这类患者优选桡动脉入径。同时，与肝素相比，比伐卢定并不能显著减少MACE事件或临床净不良事件，且术后输液与否不影响预后。
论文链接：
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31714-8/fulltext
02、Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome-VERDICT Randomized Controlled Trial (Circulation. 2018 Dec 11)
早期和标准介入治疗非ST段抬高急性冠脉综合征患者的疗效对比研究-VERDICT随机对照试验
作者：Klaus F. Kofoed等；
单位：哥本哈根大学
该研究入组2147例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随机分为早期介入治疗组（1075例，随时至介入的中位时间为4.7小时）和标准介入治疗组（1072例，随时至介入的中位时间为61.6小时），平均随访4.3年，主要复合终点：全因死亡、非致死性心梗、顽固性心肌缺血再入院和心衰再入院。结果发现两种介入治疗模式主要复合终点没有显著差异，但对于GRACE评分>140的患者，早期介入治疗显著改善主要复合终点。
论文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152
03、Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial (Eur Heart J. 2018 Oct 26)
一过性ST段抬高型心肌梗死患者的再血管化时间点研究：一项随机临床试验
作者：Jorrit S. Lemkes等；
单位：Amsterdam UMC心脏中心
该研究纳入142例一过性ST段抬高型心梗患者，随机分为即刻（0.3小时）介入治疗组和延迟介入治疗组（22.7 小时），术后第4天磁共振评价的心梗面积在两组间没有显著差异，且心梗面积均较小。同时，30天主要心血管事件（死亡、再发心梗和靶血管再次血运重建）在两组间无显著差异。然而，在延迟组有4例（5.6%）患者由于出现再梗的症状体征需要急诊介入治疗。因此，对于一过性STEMI患者，心梗面积本身较小且MACE事件发生率低，早期和延迟介入治疗并不影响其结局。
论文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/3/283/5145843
04、Complete Versus Culprit-Only Lesion Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes (J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 23)
急性冠脉综合征患者完全和罪犯血管介入治疗预后分析
作者：Krishnaraj S. Rathod等；
单位：Barts保健和国民信托
该观察性研究纳入37491例NSTEMI患者，其中21857例合并多支血管病变，主要观察终点为全因死亡，平均随访4.1年。11,737 (53.7%)例患者进行一站式完全血运重建，而10120例仅进行罪犯血管血运重建。与罪犯血管血运重建组相比，完全血运重建组患者高龄、男性、糖尿病、肾病和既往心梗比例较高，尽管两组院内心血管事件发生率相似，但多因素校正和倾向性匹配分析后，完全血运重建组随访期间的死亡率显著降低。因此，对于NSTEMI合并多支血管病变患者，与仅对罪犯血管血运重建相比，一站式完全血运重建显著改善患者远期生存率。
论文链接：
www.onlinejacc.org/content/72/17/1989
05、Prognostic Value of the Residual SYNTAX Score After Functionally Complete Revascularization in ACS (J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 18)
残余SYNTAX评分对急性冠脉综合征患者功能性完全血运重建后远期临床结局的预测价值
作者：Yuhei Kobayashi等；
单位： Stanford大学
残余SYNTAX评分（RSS）用于定量评估PCI术后血运重建的完全化程度。该研究入选547例行FFR指导的功能性完全血运重建的ACS患者（271例UAP/NTEMI和276例STEMI），随访2年，主要复合观察终点（MACE）为全因死亡、非致死性心梗和再次血运重建。结果显示，MACE和非MACE患者基线RSS无显著差异，且无论是否校正危险因素，基线RSS均与MACE事件发生无关。因此，对于FFR指导的完全功能性血运重建ACS患者，残余冠脉病变与再发缺血事件无关，提示功能性血运重建同样适用于ACS患者。
论文链接：
http://www.onlinejacc.org/content/72/12/1321
下篇将陆续推出，敬请期待！