作者：闫小响 胡 健 张瑞岩
（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
急性心肌梗死为临床常见的危重心脏疾病。刚刚过去的2018年，该领域涌现了哪些重要的研究进展？急性心梗的早期诊断、抗栓抗凝策略、急性心梗合并心源性休克PCI策略和器械辅助治疗以及急性心梗PCI介入时机等诸多焦点问题可能迎来新的答案。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科张瑞岩教授团队联合严道医声网，将从不同角度全面盘点2018年急性心梗领域重量级研究进展，敬请关注。
上篇
一、急性心梗早期诊断的研究进展
二、急性心梗合并心源性休克的干预策略研究进展
中篇
三、急性心梗抗栓抗凝研究进展
四、急性心梗介入时机和策略研究进展
下篇
五、急性心梗心肌保护策略、相关用药和其他研究进展
急性心梗心肌保护策略、相关用药和其他研究进展
01、Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction (N Engl J Med. 2018 Sep 27)
心肌梗死后可穿戴式心脏除颤仪
作者：Jeffrey E. Olgin等；
单位：UCSF猝死防治中心
低EF心梗后40-90天心脏性猝死发生率较高，且该段时间为ICD的反指征。
该研究随机入选2302例急性心梗合并EF<35%患者，按照2：1随机分为可穿戴式心脏除颤仪组和标准治疗组，主要复合终点为90天猝死或致死性室速，次要终点为全因死亡和非心律失常死亡。结果显示，心律失常死亡、全因死亡和非心律失常死亡在两组无显著差异。因此，对于低EF心梗患者，可穿戴式心脏除颤仪并不减少心律失常死亡的发生风险。
论文链接：
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800781
02、Oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction (Eur Heart J. 2018 Aug 1)
STEMI患者氧疗临床结局分析
作者：Hofmann R等；
单位：卡洛琳斯卡研究所
DETO2X-AMI试验的预设亚组分析评估了STEMI患者吸氧对临床预后的影响。1361名患者吸氧（6 L/min 6-12 h），1446名患者不吸氧。主要复合终点为1年时全因死亡、心梗再入院、心源性休克或支架内血栓形成，两组分别为6.3%和7.5%（HR 0.85，95%CI 0.64–1.13；P=0.27）。因此，接受直接PCI的STEMI患者，如果血氧正常，那么常规补充氧气没有益处。
论文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/29/2730/5037999
03、Left Ventricular Unloading Before Reperfusion Promotes Functional Recovery After Acute Myocardial Infarction (J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 31)
再灌注前左室卸载促进急性心肌梗死后功能恢复
作者：Esposito ML等；
单位：塔夫茨医学中心
左室卸载指在左心室放入跨膜式轴流泵和延缓再灌注时间，从而减小心梗面积。成年雄猪建立心肌缺血模型（缺血90分钟），然后分为立即再灌注组和左室卸载组。结果表明，再灌注前30分钟左室卸载可有效减小梗死面积，并伴有细胞呼吸链相关基因表达增加和线粒体稳定性增强。同时，左室卸载降低蛋白酶活性进而增强保护性因子SDF-1α，从而减小梗死区细胞凋亡。此外，左室卸载显著缩小术后28天梗死面积和改善心功能。
论文链接：
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718349957?via%3Dihub
04、Daytime variation of perioperative myocardial injury in cardiac surgery and its prevention by Rev-Erbα antagonism: a single-centre propensity-matched cohort study and a randomised study (Lancet. 2018 Jan 6)
心脏手术围术期心肌损伤的节律变化及其预防
作者：Montaigne D等；
单位：法国Lille大学
本次前瞻性单中心队列研究纳入596例严重主动脉瓣狭窄且LVEF> 50%的患者，早上手术组298人，下午手术组298人，主动脉瓣置换术后随访500天。主要终点是主动脉瓣置换手术时机(早上vs下午)对不良心血管事件（心血管死亡、急性心力衰竭、心肌梗死和住院）的影响。
研究发现，下午手术组心血管不良事件的发生率低于早上手术组（HR 0.50， 95%，CI，0.32-0.77)。在随后随机研究88例患者，上午手术组44人，下午手术组44人，结果显示，下午组心肌损伤（评估cTnT）显著低于上午组。人心肌的体外分析显示心肌缺氧复氧耐受存在固有上午-下午节律变化，节律变化引起基因表达转录的改变，而清晨核受体Rev-Erbα的再激活程度最高；缺氧/复氧心肌损伤小鼠Langendorff模型中，Rev-Erbα基因敲除或抑制剂治疗可以减少上午术后的心肌损伤。
因此，主动脉瓣置换术围手术期心肌损伤与生物节律相关，下午手术患者发生严重围手术期心肌损伤的风险低于上午手术。并且发现生物节律基因（Rev-Erbα）在其中扮演了重要的角色，Rev-Erbα拮抗剂可能成为一种有效的心脏保护措施。
论文链接：
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32132-3/fulltext
05、Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome (N Engl J Med. 2018 Nov 29)
Alirocumab（PCSK9单抗）与急性冠脉综合征的心血管预后
作者：Schwartz等；
单位：Colorado医学院心脏中心
该多中心、随机双盲和安慰剂对照试验入选18924例已经接受高强度他汀治疗的ACS患者，1：1分为alirocumab组和对照组，LDL-C靶标值为25-50mg/dl，主要复合终点：冠心病死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中、不稳定心绞痛再住院，平均随访中位2.8年。结果显示：主要复合终点和死亡率在alirocumab组显著低于对照组，且基线LDL-C>100mg/dl患者的alirocumab净获益显著优于基线LDL-C<100mg/dl患者。因此，急性冠脉综合征高强度他汀治疗患者，Alirocumab可显著降低再发缺血性心血管事件风险。
论文链接：
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801174
06、Effect of Loading Dose of Atorvastatin Prior to Planned Percutaneous Coronary Intervention on Major Adverse Cardiovascular Events in Acute Coronary Syndrome: The SECURE-PCI Randomized Clinical Trial (JAMA. 2018 Apr 3)
PCI术前负荷阿托伐他汀对急性冠状动脉综合征患者主要不良心血管事件的影响：SECURE-PCI研究
作者：Berwanger O等；
单位：巴西圣保罗心脏研究所医院
本研究纳入4191例拟行造影的ACS患者，随机分为负荷他汀组（术前和术后24小时2次分别负荷80mg）和标准治疗组，随后两组患者均接受40mg阿托伐他汀治疗至研究结束。随访30天，主要复合观察终点为全因死亡、心梗、卒中和无计划的再血管化。结果显示，两组主要终点累积发生率无显著差异，不支持对未经选择的拟行PCI的ACS患者常规使用负荷剂量阿托伐他汀。
论文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2675023
07、Effect of Escitalopram vs Placebo Treatment for Depression on Long-term Cardiac Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome: A Randomized Clinical Trial (JAMA. 2018 Jul 24)
艾司西酞普兰和安慰剂治疗抑郁症对急性冠脉综合征患者长期心脏结局的影响：一项随机对照临床试验
作者：Kim JM 等；
单位：韩国国立大学医学院
该随机、双盲、安慰剂对照试验入组确诊ACS伴抑郁症患者共300例，1：1随机接受24周的灵活剂量艾司西酞普兰（n=149）或安慰剂（n=151）治疗，主要终点为心血管不良事件复合终点，包括全因死亡、心肌梗死和再次PCI，中位随访8.1年。结果显示，艾司西酞普兰治疗显著降低MACE事件发生率（40.9% vs. 53.6%, HR 0.69, P=0.03），主要表现为心肌梗死和再次PCI发生率显著降低。因此，ACS伴抑郁的患者，24周艾司西酞普兰抗抑郁治疗可有效减少长期心血管不良事件的发生。
论文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2688569
08、Use of haloperidol versus atypical antipsychotics and risk of in-hospital death in patients with acute myocardial infarction: cohort study (BMJ. 2018 Mar 28)
氟哌啶醇和非典型抗精神病药使用与急性心肌梗死院内死亡风险分析
作者：Park Y等；
单位：哈佛大学Brigham妇女医院
该研究入选英国700多家医院6578名18岁以上因口服氟哌啶醇或非典型抗精神病药物（喹硫平，奥氮平和利培酮）导致的急性心肌梗死住院患者，研究主要终点是7天内院内死亡。结果显示，1668名患者服用了氟哌啶醇(25.4%)，4910 人(74.6%)服用了其他抗精神病药。意向分析发现，氟哌啶醇组每100患者天的绝对死亡1.7例(总计死亡患者数129例)，其他药物组为1.1例(92例)。7天内，氟哌啶醇组患者生存率为0.93，其他药物组为0.94。未调整和调整后的死亡风险分别为1.51和1.50，死亡相关风险在住院前4天最高，之后逐渐降低。因此，氟哌啶醇治疗导致急性心肌梗死死亡风险略高于其他非典型抗精神病药物，虽然不能排除混淆因素，但心血管风险高危患者在使用氟哌啶醇时因充分考虑这一潜在风险。
论文链接：
http://www.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=29592958
09、Association of Serum Cholesterol Efflux Capacity With Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25)
血清胆固醇流出量与STEMI患者死亡率的相关性研究
作者：Maryse Guerin等;
单位：法国索邦大学
血清胆固醇流出量，是胆固醇逆向转运的重要标志物，与动脉粥样硬化相关，且独立于HDL-C。该研究连续入选1609例STEMI患者，检测其血清胆固醇流出量、CETP活性、TC、LDL-C、HDL-C和TG，中位随访1.9年，主要终点为6年时的全因死亡。结果显示：在充分校正年龄、性别、传统心血管危险因素（包括血脂水平、心梗预后因素等）后，血清胆固醇流出量是生存率的强预测因子。与血清胆固醇流出量降低的患者相比，血浆胆固醇流出量升高患者的死亡率显著降低，且独立于HDL-C和其他危险因素。
论文链接：
http://www.onlinejacc.org/content/72/25/3259
10、Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection (N Engl J Med. 2018 Jan 25)
急性心梗与流感
作者：Kwong JC等；
单位：多伦多大学公共卫生学院
该研究纳入35岁以上因急性心肌梗死住院，并且在发病前一年内或一年后实验室流感测试阳性的病例数364例次。结果发现：在流感病毒感染后7天内发生急性心梗20例次（20例次/7天），在流感病毒感染之前或者7天之后发生急性心梗的频率是3.3例次/7天，即感染后7天内发生急性心肌梗死住院的风险是其他时期的6.05倍。因此，呼吸道感染，特别是流感与急性心梗发生密切相关。
论文链接：
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1702090
11、In vivo predictors of plaque erosion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a clinical, angiographical, and intravascular optical coherence tomography study (Eur Heart J. 2018 Jun 7)
STEMI患者斑块侵蚀的预测因素分析：临床、造影和OCT研究
作者：Dai J；
单位：哈尔滨医科大学附属第二医院
斑块侵蚀是急性冠状动脉血栓形成的重要原因。本研究对822例STEMI患者介入治疗前行OCT扫描，其中209例斑块侵蚀（25.4％）和564例斑块破裂（68.6％）。多因素分析发现，年龄<50岁、现吸烟、缺乏冠状动脉危险因素（血脂异常、高血压、慢性肾脏疾病和糖尿病）、非多支病变、较轻病变以及近分叉病变是斑块侵蚀的独立预测因素。在男性患者中，近分叉病变和现吸烟是斑块侵蚀的重要预测因素，而年龄<50岁在女性患者中最具预测性。因此，不同于斑块破裂的STEMI患者，斑块侵蚀是可预测的临床疾病，尤其要考虑性别特异性的危险因素。
论文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/22/2077/4934156
12、Christmas, national holidays, sport events, and time factors as triggers of acute myocardial infarction: SWEDEHEART observational study 1998-2013. (BMJ. 2018 Dec 12)
圣诞节、国定假日、体育赛事和昼夜周节律与急性心梗发生：SWEDEHEART观察性研究1998-2013
作者：Moman A Mohammad等；
单位：Skane大学医院
该研究对283014例心肌梗死病例进行了长达16年的观察性研究发现：圣诞节、仲夏节心梗发作风险更高，其中最高的为平安夜，而复活节和体育赛事与之无关；昼夜节律和周节律分析发现，早晨和周一急性心梗发病危险更高；此外，超过75岁、糖尿病和既往冠心病史与心梗发生显著相关。
论文链接：
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4811
13、Long-term survival and causes of death in patients with ST-elevation acute coronary syndrome without obstructive coronary artery disease (Eur Heart J. 2018 Jan 7)
非阻塞性冠脉病变STE-ACS患者的长期生存率和死亡原因分析
作者：Andersson HB等；
单位：丹麦Copenhagen大学
本研究连续性纳入4793例STE-ACS患者，其中88%为阻塞性CAD（狭窄≥50%），6%为非阻塞性冠脉病变（狭窄1-49%），5%冠脉完全正常。非阻塞STE-ACS患者多为年轻、女性且具备较少的心血管危险因素。中位随访2.6年，与阻塞性STE-ACS相比，非阻塞性STE-ACS患者30天死亡风险显著降低。相反，长期死亡风险在阻塞性和非阻塞性STE-ACS组相当，且在正常冠脉组更高。此外，非阻塞性STE-ACS患者生存率显著低于性别/年龄匹配的普通人群。因此，与阻塞性STE-ACS相比，非阻塞性STE-ACS患者长期死亡风险相似或更高，死亡更少归因于心血管疾病。这提示，临床实践中有必要关注非阻塞性STE-ACS患者，并对其进行密切随访。
论文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/102/4209325