左心耳封堵术与抗凝治疗的临床实践
2015-07-21 15:15
心房颤动（房颤）是老年人以及心脏病患者中常见的心律失常，也是引起缺血性中风的主要原因之一。根据胡大一等学者的流行病学调查结果推算我国目前有房颤患者近1000万。房颤的主要危害是引起脑卒中。房颤流行病学调查结果显示，房颤患者5年中风的发生率高达20％，非瓣膜性房颤患者发生卒中风险是普通人的5倍，一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致死，因此心房颤动的目标主要是预防脑卒中，而非瓣膜性患者的卒中预防尤为重要。
抗凝是房颤治疗的重要部分。欧美共识、英国、加拿大指南及我国专家共识均强调根据CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估房颤血栓栓塞危险，对于存在中高危血栓栓塞危险因素的房颤患者，推荐抗凝治疗；无卒中危险因素房颤患者，不予抗凝。房颤抗凝目前仍以口服抗凝药物为主，但是，随着ARISTOLE，RELY，ROCKET AF、protect-AF等研究结果公布，房颤抗凝已由华法林“单元化”时代走向了抗凝＋左心耳封堵术＋射频消融技术的“多元化”时代。
华法令药物服用方便，价格低廉，在卫生经济学方面有很大优势，就我国目前的医疗保险覆盖水平及房颤患者的庞大人群而言，抗凝治疗依然需要首先大力推广，需要加强医生抗凝治疗的意识培训及患者抗凝治疗的教育，提高抗凝治疗的比率及患者的依从性，减少抗凝强度不够的无效抗凝治疗或抗凝过渡产生的出血风险。目前我国有相当数量的社区医院不能进行凝血功能的检查，因此加强社区医院硬件投入及社区医院医生的抗凝治疗培训显得尤为迫切。RELY及ROCKET AF等研究结果显示利伐沙班及达比加群等新型抗凝药物虽然使用方便，不需要监测凝血功能，但是其费用较高，长期使用患者经济负担非常重，并且仍然有一定的出血风险，其出血风险相比华法令无显著下降，新型口服抗凝药物目前临床使用受到非常大的限制。但相信随着医保覆盖水平的提高，该问题也会得到较好的解决。
根据Framingham研究结果，非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。鉴于此，左心耳成为预防房颤血栓栓塞的靶器官，通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成显然具有合理性。以PROTECT-AF试验为代表的一系列临床研究结果证实，对于有卒中高危风险（cha2ds2-vasc评分大于2分）同时合并抗凝治疗高出血风险（Hasbled评分大于3分）的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，左心耳封堵术能显著减少出血性卒中及心血管病死亡率，而在减少缺血性卒中方面疗效不劣与长期华法令抗凝治疗。左心耳封堵术本身明确的成功判断标准和可靠的远期疗效，日益受到临床医生的高度重视。因此，近十几年来，经皮左心耳封堵术（left atrial appendage closure,LAAC）作为预防房颤脑卒中治疗手段颇受关注。该手术具体的方法有以下几点：1，经皮穿刺股静脉后，使用SL1长鞘及房间隔穿刺针，行穿刺房间隔穿刺，将SL1长鞘置入左上肺静脉，将2.6米加硬长钢丝经SL1长鞘置入左上肺静脉；2，保留2.6米加硬长钢丝在左上肺静脉内，撤出SL1长鞘，经2.6米加硬长钢丝将双弯左心耳封堵器初始鞘置入左上肺静脉；3，撤出2.6米加硬钢丝，将猪尾巴导管经双弯左心耳封堵器初始鞘置入左上肺静脉。4，同步回撤猪尾巴导管及双弯左心耳封堵器初始鞘并逆时针旋转，将猪尾巴导管置入左心耳内，
行在右前斜30度尾位20度行左心耳造影；在猪尾巴导管保护下将双弯左心耳封堵器初始鞘置入左心耳内；5，行食道心超检查，测量0度、45度、90度及135度角度左心耳颈部宽度和深度，根据最大左心耳颈部宽度旋转左心耳封堵器；6，再通过双弯左心耳封堵器初始鞘将载有左心耳封堵器的输送系统置入左心耳内，将房间隔将封堵器放置在左心房的心耳开口处，完全隔离和封堵左心耳，达到预防和阻止血栓在左心耳形成和脱落的效应，最终起到有效预防脑中风的作用;7经食道心超。铆钉试验及造影等证实，封堵效果满意，封堵器稳定，释放封堵器。
在王建安院长的亲自推动下，2014年3月浙江大学医学院附属第二医院率先在国内开展了左心耳封堵术，是国内完成左心耳封堵术最多的中心之一。目前已完成了左心耳封堵术56例，男女各28例，平均cha2ds2-vasc评分为4.6分，平均Hasbled评分为3.5分，平均手术时间58分钟，无严重围手术期并发症发生。作为国内第一批开展WATCHMANTM左心耳封堵器行左心耳封堵术的医学中心，浙医二院在左心耳封堵术方面积累了丰富的经验。从我们医院的经验来看，首先，从医院层面来讲，建议左心耳封堵术在具有丰富的冠脉介入、房颤射频消融或先天性心脏病介入封堵治疗的三级医院开展；其次，为了顺利开展该技术，缩短培训周期，建议优先培养具有丰富的房颤射频消融或先天性心脏病介入封堵治疗经验的医生开展左心耳封堵术，成功开展左心耳10例以上可以作为一个独立的左心耳封堵术者的考核依据；再次，建立一个左心耳封堵术的团队，包括经验封堵的食道心超医生、麻醉医生及左心耳封堵术医生，并定期固定人员开展手术培训与配合。一项手术的成功实施不仅与技术密切相关，操作者在其中也占据着重要因素。左心耳封堵术要求介入医师必须极为熟悉心脏的解剖结构、左心耳与左上肺静脉之间的关系以及左心耳解剖的正常或变异形态。如果学习左心耳封堵的介入医师本身对相关解剖和术式极为熟悉，必然将会大大提高手术的安全性。
目前国际上常用的左心耳封堵器有Watchman及ACP 2种系统，国产Lambre及Lefort2种左心耳封堵器正在进行临床研究。左心耳封堵术作为一项微创的左心耳干预术式，一劳永逸的可替代抗凝治疗的新方法，就其前景而言，在华法林等药物抗凝治疗出血并发症发生率不能有效避免及存在抗凝禁忌的情况下，左心耳封堵术相信一定会在临床上进一步得到推广和应用。
参考文献
1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991,22:983-988.
2. Aberg H. Atrial fibrillation . A study of atril thrombosisan systemic embolism in a Necropsymaterial．Acta Med Scand,1969,185(5)373-379.
3. 周自强, 陈捷, 等．中国心房颤动现状的流行病学研究．中华内科学杂志，2004，43(7)：491-494.
4. 胡大一，孙艺红，周自强，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究．中华内科学杂志，2003，42(3):157-161.
5. Bungard TJ1, Ghali WA, Teo KK,at al．Why do patients with atrial fibrillation not receive
Warfarin . Arch Intern Med 2000,160(1):41-46.
6. Holmes DR1, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK.Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial.Lancet 2009,374(9689):534-542．
7. Chun KR1, Bordignon S, Urban V, et al．Left atrial appendage closure followed by 6 weeks of antithrombotic therapy: a prospective single-center experience. Heart Rhythm, 2013, 10(12): 1792-1799．
8. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,at al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-2747.
9. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM,et al．Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF).Circulation. 2014, 8;130(2): 138-146.
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抗凝是房颤治疗的重要部分。欧美共识、英国、加拿大指南及我国专家共识均强调根据CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估房颤血栓栓塞危险，对于存在中高危血栓栓塞危险因素的房颤患者，推荐抗凝治疗；无卒中危险因素房颤患者，不予抗凝。房颤抗凝目前仍以口服抗凝药物为主，但是，随着ARISTOLE，RELY，ROCKET AF、protect-AF等研究结果公布，房颤抗凝已由华法林“单元化”时代走向了抗凝＋左心耳封堵术＋射频消融技术的“多元化”时代。
华法令药物服用方便，价格低廉，在卫生经济学方面有很大优势，就我国目前的医疗保险覆盖水平及房颤患者的庞大人群而言，抗凝治疗依然需要首先大力推广，需要加强医生抗凝治疗的意识培训及患者抗凝治疗的教育，提高抗凝治疗的比率及患者的依从性，减少抗凝强度不够的无效抗凝治疗或抗凝过渡产生的出血风险。目前我国有相当数量的社区医院不能进行凝血功能的检查，因此加强社区医院硬件投入及社区医院医生的抗凝治疗培训显得尤为迫切。RELY及ROCKET AF等研究结果显示利伐沙班及达比加群等新型抗凝药物虽然使用方便，不需要监测凝血功能，但是其费用较高，长期使用患者经济负担非常重，并且仍然有一定的出血风险，其出血风险相比华法令无显著下降，新型口服抗凝药物目前临床使用受到非常大的限制。但相信随着医保覆盖水平的提高，该问题也会得到较好的解决。
根据Framingham研究结果，非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。鉴于此，左心耳成为预防房颤血栓栓塞的靶器官，通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成显然具有合理性。以PROTECT-AF试验为代表的一系列临床研究结果证实，对于有卒中高危风险（cha2ds2-vasc评分大于2分）同时合并抗凝治疗高出血风险（Hasbled评分大于3分）的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，左心耳封堵术能显著减少出血性卒中及心血管病死亡率，而在减少缺血性卒中方面疗效不劣与长期华法令抗凝治疗。左心耳封堵术本身明确的成功判断标准和可靠的远期疗效，日益受到临床医生的高度重视。因此，近十几年来，经皮左心耳封堵术（left atrial appendage closure,LAAC）作为预防房颤脑卒中治疗手段颇受关注。该手术具体的方法有以下几点：1，经皮穿刺股静脉后，使用SL1长鞘及房间隔穿刺针，行穿刺房间隔穿刺，将SL1长鞘置入左上肺静脉，将2.6米加硬长钢丝经SL1长鞘置入左上肺静脉；2，保留2.6米加硬长钢丝在左上肺静脉内，撤出SL1长鞘，经2.6米加硬长钢丝将双弯左心耳封堵器初始鞘置入左上肺静脉；3，撤出2.6米加硬钢丝，将猪尾巴导管经双弯左心耳封堵器初始鞘置入左上肺静脉。4，同步回撤猪尾巴导管及双弯左心耳封堵器初始鞘并逆时针旋转，将猪尾巴导管置入左心耳内，
行在右前斜30度尾位20度行左心耳造影；在猪尾巴导管保护下将双弯左心耳封堵器初始鞘置入左心耳内；5，行食道心超检查，测量0度、45度、90度及135度角度左心耳颈部宽度和深度，根据最大左心耳颈部宽度旋转左心耳封堵器；6，再通过双弯左心耳封堵器初始鞘将载有左心耳封堵器的输送系统置入左心耳内，将房间隔将封堵器放置在左心房的心耳开口处，完全隔离和封堵左心耳，达到预防和阻止血栓在左心耳形成和脱落的效应，最终起到有效预防脑中风的作用;7经食道心超。铆钉试验及造影等证实，封堵效果满意，封堵器稳定，释放封堵器。
在王建安院长的亲自推动下，2014年3月浙江大学医学院附属第二医院率先在国内开展了左心耳封堵术，是国内完成左心耳封堵术最多的中心之一。目前已完成了左心耳封堵术56例，男女各28例，平均cha2ds2-vasc评分为4.6分，平均Hasbled评分为3.5分，平均手术时间58分钟，无严重围手术期并发症发生。作为国内第一批开展WATCHMANTM左心耳封堵器行左心耳封堵术的医学中心，浙医二院在左心耳封堵术方面积累了丰富的经验。从我们医院的经验来看，首先，从医院层面来讲，建议左心耳封堵术在具有丰富的冠脉介入、房颤射频消融或先天性心脏病介入封堵治疗的三级医院开展；其次，为了顺利开展该技术，缩短培训周期，建议优先培养具有丰富的房颤射频消融或先天性心脏病介入封堵治疗经验的医生开展左心耳封堵术，成功开展左心耳10例以上可以作为一个独立的左心耳封堵术者的考核依据；再次，建立一个左心耳封堵术的团队，包括经验封堵的食道心超医生、麻醉医生及左心耳封堵术医生，并定期固定人员开展手术培训与配合。一项手术的成功实施不仅与技术密切相关，操作者在其中也占据着重要因素。左心耳封堵术要求介入医师必须极为熟悉心脏的解剖结构、左心耳与左上肺静脉之间的关系以及左心耳解剖的正常或变异形态。如果学习左心耳封堵的介入医师本身对相关解剖和术式极为熟悉，必然将会大大提高手术的安全性。
目前国际上常用的左心耳封堵器有Watchman及ACP 2种系统，国产Lambre及Lefort2种左心耳封堵器正在进行临床研究。左心耳封堵术作为一项微创的左心耳干预术式，一劳永逸的可替代抗凝治疗的新方法，就其前景而言，在华法林等药物抗凝治疗出血并发症发生率不能有效避免及存在抗凝禁忌的情况下，左心耳封堵术相信一定会在临床上进一步得到推广和应用。
参考文献
1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991,22:983-988.
2. Aberg H. Atrial fibrillation . A study of atril thrombosisan systemic embolism in a Necropsymaterial．Acta Med Scand,1969,185(5)373-379.
3. 周自强, 陈捷, 等．中国心房颤动现状的流行病学研究．中华内科学杂志，2004，43(7)：491-494.
4. 胡大一，孙艺红，周自强，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究．中华内科学杂志，2003，42(3):157-161.
5. Bungard TJ1, Ghali WA, Teo KK,at al．Why do patients with atrial fibrillation not receive
Warfarin . Arch Intern Med 2000,160(1):41-46.
6. Holmes DR1, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK.Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial.Lancet 2009,374(9689):534-542．
7. Chun KR1, Bordignon S, Urban V, et al．Left atrial appendage closure followed by 6 weeks of antithrombotic therapy: a prospective single-center experience. Heart Rhythm, 2013, 10(12): 1792-1799．
8. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,at al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-2747.
9. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM,et al．Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF).Circulation. 2014, 8;130(2): 138-146.