2019年4月24日，CTO WEEK进入第三天。在第四演播室，空军军医大学西京医院分会场转播精彩手术。其中，李妍教授团队演示了一例高难度手术，通过IVUS指导下正向穿刺成功开通了齐头闭塞16年的前降支CTO病变，其精湛的手术技巧赢得众多专家的一致好评。

李妍教授团队术后合影

病例简介

患者信息：63岁老年男性，主因“发作性胸痛、胸闷16年，再发1周”入院。患者16年前急性心梗后行保守药物治疗。相关危险因素包括吸烟史6年，60-80支/天。

入院后化验检查：心肌损伤标志物阴性，NT-proBNP : 322.7pg/mL；心电图：窦性心律，心率75次/分，V1-V3呈QS或Qr型，ST段V1-V4抬高≥0.1m；心脏彩超：LVEF47%, 瓣口水平以下广泛左室前壁心肌梗死，左室心尖部圆钝，左房、左室大，左室收缩、舒张功能减低。

1周前外院造影显示：RCA，LCX，LM大致正常，LAD齐头闭塞，逆向侧枝分别为：

1. 经穿隔支提供自身逆向侧枝（迂曲度大）；

2.经RCA-右室支-心外膜侧枝提供逆向侧枝（迂曲度大）；

3. RCA-PD分支经间隔支提供逆向侧枝（CC-2级及CC-0-1级）。

4. 经RCA-右室支-间隔支提供逆向侧枝（z字形扭曲）。CTO远端终止于LAD-D分叉处。

此次手术首先进行了双侧造影，正向使用的是经股动脉7F EBU3.5的指引导管，逆向是经桡动脉6F AL1.0导管。多个体位双侧造影结果可见右冠优势型，右冠发出数条侧支血管为闭塞的前降支提供血流灌注，包括右室后支、及后降支等。其中右室支较为粗大，但是走行迂曲，通过心外膜经心尖为前降支逆向供血，此外后降支也同样有可供逆向操作的侧支血管。前降支的闭塞病变为齐头无残端的闭塞，长度约20mm，入口处有钙化。因此J-CTO评分3分。

李妍教授团队线上手术转播中，演播室主持专家互动讨论

专家讨论手术策略

针对这一病例的手术策略，主持专家中国医学科学院阜外医院宋光远教授，武警总医院罗建平教授、首都医科大学附属北京安贞医院崔松教授，对此病例展开了激烈的讨论。

罗建平教授认为该病例较为复杂，前降支入口及逆向血管走行不清，建议先尝试在微导管指引下使用中等强度导丝前降支正向开通，走行一段距离后若导丝进入困难可再升级导丝。

崔松教授指出，蜘蛛位、头位可见大间隔支的自身逆向灌注，可先考虑尝试在IVUS指导下进行前向穿刺。

宋光远教授表示，虽然此病例看似可供逆向操作的侧支血管较多，但实际上每一支都难度较大，逆向侧支均走形迂曲，多见Z字形、螺旋形弯曲，通过难度较大，且自身间隔支也通常存在锐角弯曲。建议首先尝试正向突破。

手术策略

1.首先在IVUS指导下寻找入口，首先尝试正向开通，正向导丝失败切换逆向。

2.逆向侧枝首选PD-间隔支侧枝进行尝试。心外膜、自身逆向不做首选。

3.如果逆向导丝失败，切换实施bail-out ADR技术。虽然远端CTO段终止于分叉处，存在较大的对角支，但可以尝试a. double stingray技术分别进入LAD及D1；b.导丝技术开通对角支（导丝进入角度较顺），在对角支之下，启动ADR。

手术过程

选定正确合适的正向入口对于手术的成败来说至关重要，该病例考虑正向为无残端形态，可通过穿隔支直接在IVUS指导下进行纤维帽的突破，尽量避免盲目穿刺。

先使用SION导丝到达穿隔支，送入IVUS导管留造影图帮助确定穿刺大概位置，IVUS显示LAD-CTO入口处存在明显钙化。因此直接选择GAIA3导丝，穿刺失败后，更换为Conquest Pro导丝，成功向前推进，进入CTO体部，停止前行，并再次使用IVUS判断导丝进入位置，显示穿刺位点比较理想。

后在逆向造影指导下，顺利将CP导丝推进至对角支，并使用1.5球囊扩张分叉近端。使用双腔微导管辅助，使用第二根导丝GAIA3，突破进入LAD远端。Trapping撤出双腔微导管，更换软导丝。2.0球囊分别扩张LAD及D1后，使用IVUS判断导丝走形，分叉处导丝有5mm左右在内膜下走形，预扩张后对角支开口到中部弥漫性病变存在夹层，决定从原计划的拘谨球囊+单支架策略转换为双支架策略。使用mini-Crush技术于前降支近中段及对角支植入三枚支架。

李妍教授总结，面对CTO病变，详细的读图及预案准备很重要。术前预案越复杂，考虑到各种困难和应对方案，术中越能头脑清晰，保证整个手术进程简洁清晰。IVUS有助于评估开口斑块性质，指导导丝选择，硬导丝不宜迅速推进，有方向有目的前行方能减少并发症，提高效率。