CTO WEEK|张斌教授成功逆向开通一例"无从下手"的CTO病例

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2019年4月24日,CTO WEEK依旧如火如荼地进行着。各地专家摩拳擦掌,纷纷拿出看家本领,一展高超CTO处理技巧。

期间,来自广东省人民医院的张斌教授在阜外华中心血管病医院带来一例LM+RCA CTO、逆向开通的超高难度病例。据张斌教授介绍,这是一例让他感觉“根本无从下手的病例”,“非常艰难通过侧支循环,非常艰难通过病变”。

让我们一同来看看,张斌教授如何用现代逆向PCI技术的精髓,成功开通这一病例。

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张斌教授手术复盘,与现场主持专家热烈讨论


病例简介

患者信息:男性,74岁

主诉:间断胸闷、胸痛20年,加重2周。

病情发展情况:2002年因心绞痛症状加重行冠状动脉搭桥术(右冠桥,LIMA,左旋支桥),术后规律服药,症状缓解→2013年再发劳力性心绞痛,行冠脉造影后未予处理(具体不详)→4个月前活动耐力明显下降,步行100-200m即可诱发胸闷胸痛症状→近2周症状明显加重

冠心病危险因素:糖尿病,高血压

入院检查:血糖、糖化血红蛋白升高,余未见明显异常

冠脉造影:LM、RCA开口完全闭塞;LCX桥血管通畅,本身血管开口接近闭塞;RCA自开口一直闭塞至PL;LIMA桥通畅。

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策略选择

回顾造影图像及综合评价后:决定选择逆向策略

难点一:没有合适的侧支循环供逆向PCI使用

难点二:唯一可能的是左房支,但是如何接近左房支,是一个极度困难的问题

难点三:即使左房支,本身也非常扭曲,风险比较大

难点四:CTO太长,中间又有吻合口,要开通非常困难


手术过程

1.前向准备

选择由LCX发出的左房支血管作为逆向开通RCA的侧支血管。指引导管置于RCA开口处,使用Pilot 150导丝试探斑块硬度,由于斑块较硬,Pilot 150导丝未能通过闭塞段;换用Gaia 3导丝后依然未能通过闭塞段;换用操控性较好的Conquest Pro导丝寻找闭塞病变开口,随后换用Pilot 150导丝到达右冠第二段和第三段交界处。

2.逆向尝试

首先使用Pilot 150导丝尝试通过LM闭塞段到达中间支,更换Corsair微导管,使用2.5mm及3.5mm球囊扩张闭塞病变,隐约显影;使用Pilot 150导丝进入LCX,换用Sion导丝,不断调整导丝方向后Sion导丝进入左房支,非常小心操作,艰难通过,进入PL支。

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3.正逆向导丝世纪大相会

逆向导丝无法进入右冠血管远端,故调整正向导丝方向,引入Guidezilla微导管,使之进入到第二段及第三段交界处,Knuckle进入血管远端;逆向也行Knuckle,使之会合,逆向导丝更换为Gaia 3导丝后进入Guidezilla微导管内,建立轨道,后植入4枚Resolute支架,近段高压球囊反复后扩张,复查侧支循环造影未见破裂。

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专家点评

吕树铮教授:研究显示,RCA桥血管术后2年闭塞率高达80-90%,其原因在于搭在PDA或左室后支的桥血管通常位于膈面,容易受到挤压导致血管闭塞。因此,对于单纯的RCA CTO病变我们还是首选支架治疗,对于无法支架的患者,药物保守治疗也可作为选择。

但对于本次手术的患者,LM和RCA均为CTO病变,就我个人经验而言,我会选择先做RCA搭桥术,术后半年内再择期处理LM。此外,对于这种>5cm的CTO,正向通过一般比较困难,同时该患者侧支循环也不好,充分展现了张斌教授的高超技术。


术者答疑

1.张斌教授选择了左房支作为逆向血管,但造影时我们可以发现左房支非常扭曲。那么我们是否需要担心导丝捅破左房支这一风险呢?

张斌教授:结合我自己的经验来讲,血管直径和分支数量很大程度上决定了逆向导丝能否通过。综合分析这一患者的造影我们可以发现,尽管左房支不尽如人意,但却是我们的唯一选择。导丝穿破左房支的风险固然存在,但我们也是不得已而为之。因此术前我也准备了弹簧圈封堵装置,一旦发生穿孔及时处理。

2.开通RCA桥血管会不会更安全?

张斌教授:对于该患者来说,开通RCA桥血管几乎是不可能的。因为造影过程中桥血管结构不清楚,同时我们也没有合适的指引导管。此外,根据多项研究的结果,桥血管PCI的效果并不好,3年退化率高,桥血管支架内再狭窄率也非常高,目前并没有相关的指南推荐对桥血管行PCI。因此综合多方面考虑,我们不优选开通桥血管。

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