2019年4月22日，CTOWEEK大幕开启。在第一演播室内，大会主席、首都医科大学附属北京安贞医院柳景华教授团队带来了一例精彩的手术演示。
“这次手术的精彩之处就在于，处处是陷阱，处处是亮点，这也是CTO的迷人之处。”手术进行长达近10个小时，吸引了众多同道专家的关注。正如柳景华教授所说，这也让我们体会到，CTO-PCI“知之不易”，而“行之，更不易”。
柳景华教授团队手术中
病例简介
68岁老年男性，危险因素：高血压，糖尿病，高脂血症。劳力性心绞痛，2013年6月LAD在外院放过一枚支架，今年1月再次发作心绞痛，尝试正向开通RCA CTO失败。目前最佳药物治疗下心绞痛CCS仍为 3级，EF值60，无室壁运动异常。
术前造影
RCA远端CTO，闭塞段内有分叉病变 有良好的心外膜侧支循环
CTA
J-CTO评分3分，Progress CTO评分1分，手术指征：在最佳药物优化的情况下仍存在顽固的心绞痛。
主持专家观看手术并热烈讨论
专家讨论手术策略
温尚煜教授：心外膜侧支粗大且并不十分迂曲，逆向条件较好，手术难度不会太大。挑战会有两点：1，CTO开通后的正向血流与粗大侧支的逆向血流产生冲突时可能导致侧支中出现血栓，需要在手术前做好预案。2，由于患者逆向路径很长，需要90cm短guiding或者其他方式来完成逆向介入。
网上精彩转播
柳景华教授：快速开通前向血管并做好充分的肝素化能尽可能避免CTO开通后出现血栓的风险；使用1.7Fr 170cm ATP微导管能有效解决逆向路径较长的问题。另外，由于侧支血管是优势血管，一旦侧支血管出现痉挛将是灾难性的，需要细致操作避免痉挛。虽然侧支条件较好，通过侧支循环难度不高，但闭塞段内存在分叉，在逆向穿刺远端纤维帽时也需要非常谨慎，避免损害分叉血管。考虑到前次手术中正向已出现较多夹层，正向条件较差，本次手术考虑先尝试逆向开通。
手术过程
桡动脉入路逆向使用Runthrough导丝配合1.5米Corsair微导管尝试通过侧支，在侧支中的迂曲部位遇到较大阻力。
更换Sion导丝成功通过侧支，此时1.5米微导管已经无法前行，使用延长钢丝更换1.7米APT微导管。
Tip injection观察闭塞段远端结构发现远端呈锥形，选择PILOT150导丝（190cm），配合170cmAPT微导管，此时留给术者操控导丝的距离仅10cm左右，导丝每前进1cm，微导管就需要跟进1cm。由于闭塞段内钙化较重，升级为GAIA3导丝继续尝试推进遭遇较大阻力，立即开始正向准备。
正向采用PILOT 150导丝结合135cm Corsair微导管进入闭塞段，最终可能进入了一个很小的分支也有可能在假腔（此时周围有许多前次CTO介入时造成的假腔）。
正向升级为Conquest-Pro导丝尝试与逆向导丝Kissing，多体位投照证实Kissing成功。
此时正向指引导管已无法提供足够的支撑力而不断往外退，尝试球囊锚定技术仍不行，再使用Guidezilla导管配合远端3.0mm直径球囊锚定不断推进。
启动AGT主动迎接技术，在反复多次努力后终于成功操控逆向导丝进入正向Guidezilla导管，最终使用RG3导丝成功完成体外化。
正向Pilot50导丝在Corsair微导管支撑下进入PLA，更换Runthrough导丝，推送微导管遇到阻力，使用预扩球囊处理病变后送入双腔微导管但在RCA近段（已经球囊预处理）就无法前进，怀疑有血栓或纤维钙化（最后证实原因是该处严重迂曲）。更换3.0后扩球囊成功通过RCA近端并由远至近全程后扩RCA。
再次送入Guidezilla导管，依靠2.0球囊在前方不断锚定的同时推送前进直至后三叉。
在Guidezilla导管中再次送入双腔微导管，但在RCA近端迂曲处仍遇到极大阻力无法前行。
怀疑双腔微导管打折，更换新的导管再次尝试，但卡顿在Guidezilla体部无法前行，怀疑Guidezilla导管疲劳受损，撤出Guidezilla导管后检查两者均无损坏。最后决定在RCA近端先植入直径4.0mm的短支架，解决近端严重迂曲的问题后再开始后续操作。
再次送入双腔微导管，终于通过该处弯折。使用IVUS导管发现PLA很粗大，且有钙化，在IVUS指导下从远端连续植入4枚4.0mm直径长支架，与RCA近端支架连接。最后结果很好，所有边支血管都有良好的血流。
柳景华教授总结
这个病例看似简单，但过程中出现了各种问题，导致手术过程十分复杂。前次手术对前向造成了许多夹层，所以前向开通肯定不是首选策略。我们看到这位患者有非常粗大且并不迂曲的心外膜支，所以逆向通过侧支循环十分顺利。之后在RCA的第三段进行Re-CART术式以及AGT技术，最后用IVUS定位植入四枚支架开通大血管，没有丢失任何分支，手术十分成功。