为推广CTO介入治疗的规范化发展，促进基层医生快速、扎实、规范掌握CTO介入技术，CTO介入领域的专家们倾力相助、积极推动CTO介入技术的培训与指导。在2019CIT大会上，空军军医大学西京医院的李妍教授以点评的方式，对皖宿州市第一人民医院的户学敏医师的一例齐头闭塞CTO开通操作过程进行了详细地分析与指导。
李妍教授做精彩点评
山重水复疑无路，柳暗花明又一村——齐头闭塞CTO开通1例
安徽省宿州市第一人民医院 户学敏医师汇报如下：
病史特点：
• 女性，76岁，农民
• 主诉：阵发性胸痛3天
• 既往史：高血压病史4年，最高血压190/110mmHg，不规则口服降压药物；无糖尿病史；脑梗死病史1年，否认烟酒嗜好
• 入院检查：
血压：184/85mmHg,心肺听诊无阳性体征
• 辅助检查：
心电图：下壁异常Q波，前壁R波递增不良，ST-T变化
心脏彩超：左房、右心增大，室间隔增厚
肌钙蛋白：0.12ug/L；BNP780pg/ml
• 入院诊断：①冠心病，不稳定性心绞痛；②高血压病3级（很高危)
李妍教授点评：
关注临床情况分析，加强对病变的理解
患者胸痛急性发作3天，肌钙蛋白轻度升高，前壁R波递增不良，EF正常，应考虑判断为NSTEMI。
• 可就目前信息对造影情况进行预判：不排除多支病变，曾发生过前壁心梗，一种情况可能为前降支中段为次全闭塞或重度狭窄（R波递增不良），此次发生高度狭窄基础上的急性闭塞。另一种情况前降支可能为完全慢性闭塞，而LCX或RCA出现重度狭窄是靶血管。
• 有了这样的预判，做完造影就会比较迅速的判定靶血管。
术前造影
左冠造影结果LM末端60%狭窄，LAD开口闭塞，D1近段狭窄90%，LCX近段70%狭窄
李妍教授点评：
良好的造影及细致的分析是成功的一半
尽管闭塞LAD入口不清，从蜘蛛位和肝位造影很难确定CTO入口位置，但仔细分析造影看，仍可发现，最为可能的入口为下图中两处箭头的一处。
从头位及右肩位，提示LAD走形，隐约看到对角支前降支走向。闭塞段不长，基本符合我们术前预判的第一种情况。如果造影提供信息有限，应尽可能优先使用IVUS指引下寻找入口。
右冠全程弥漫性狭窄，近段最重80%，可见朝左冠提供侧支循环
病例作者手术策略：
• SYNTAX SCORE评分34.5分，应该选择搭桥手术，但考虑该患者系76岁老年女性，家人拒绝搭桥，故选择介入治疗。
• 介入治疗可以分次处理，先处理左冠CTO病变，择期处理右冠脉病变。
• 左冠CTO起始部开口不清晰，闭塞长度大于20mm，旁边有一分支开口严重狭窄，是对角支还是中间支？按照CTOCC路径首先进行双侧造影，先尝试正向开通CTO。
李妍教授点评：
• 同意术者介入策略。RCA 虽然有狭窄，看似稳定病变，且为优势血管，并为左冠提供侧支循环，从安全性角度考虑不建议首先干预RCA。
• LAD与术前预测判断一致，是闭塞病变，其实为subtotal 病变，应首先干预，安全性更好
J-CTO 0分。
• 应注重对闭塞血管的评分，J-CTO 2分以下的开通难度较低，基层医院应首先从评分较低的闭塞病变开始。
双侧造影
双侧造影显示闭塞段不长，右冠向左冠发出侧支循环供血，但是LAD闭塞段开口仍不清晰
通过双侧造影判断LAD 大致走形方向（图中箭头所示）
病例作者策略分析：
• 根据LAD血管远段走形方向，可以判定右侧分支开口严重狭窄的血管是对角支
• 先扩张对角支显示LAD近端情况，再根据LAD远段走形指导导丝方向，必要时应用平行导丝技术
李妍教授点评：
PCI术中发现闭塞血管后应当按照CTOCC、AP-CTO club等推荐的治疗流程来逐步推进，保证手术策略的正确。此病例采用双侧造影是非常正确的做法，锥形头端、闭塞段不长，应首先实施正向策略。
SION导丝送入D1远端，Sprinter1.5*15球囊扩张D1近端以显示LAD闭塞部位
D1扩张后造影显示LAD闭塞开口位于D1发出处，微导管Corsair支持下Filder XTR未能通过病变
李妍教授点评：
当CTO入口识别不清晰时，应尽可能使用IVUS指导，而不是依赖血管钙化影。在基层无法获得IVUS的情况下，首先进入对角支，小球囊扩张近端高度狭窄，使正向血流更好之后，再行进一步判断LAD走形，是一个有效的方法。反映出术者谨慎操作的良好素质。扩张时应注意不要压力过大，产生夹层，另外保证在分叉的近端部位扩张，不要跨越D与LAD分叉处。正向存在一定的微通道，首先FielderXTR或XTA导丝都是恰当的。
更换指引导丝GAIA2穿刺近端纤维帽，缓慢前行无阻力，对侧造影偏离LAD主支方向
李妍教授点评：
术者使用AWE技术，导丝升级至Gaia2，远端不在预计的LAD走形方向，没有贸然推进微导管或球囊扩张是正确的。但造影时间略短，没有充分显影血管远端，走形上判断应该进入了对角支，所以不宜轻易回撤导丝放弃，可适当回撤近端微导管，再次造影判断远端是否在对角支里，一旦确认，应当更换软导丝先保护对角支再进行后续操作。
调整指引导丝GAIA2至LAD远端，对侧造影在真腔
李妍教授点评：
在CTO介入中应当时刻注意操作细节。右图GAIA 2 导丝头端已经形成knuckle，非常容易导致LAD远端穿孔，应当引起重视，开通闭塞血管后，应注意硬导丝远端走形，及时更换为软导丝再行支架植入。
微导管Corsair无法跟进，Sprinter1.25*15球囊逐次跟进扩张
扩张后微导管Corsair跟进，交换SION导丝，Sprinter2.0*15球囊扩张
冠脉内注射硝酸甘油200微克后造影发现LAD远端血管存在弥漫性病变，前降支开口存在严重狭窄。
Firebird2.5*23支架植入
Firebird2.75*29支架串联
LM-LAD选择Firebird3.5*23支架CROSSOVER术式12atm释放
李妍教授点评：
LAD近端植入支架时未对LCX进行保护，存在回旋支受累的风险；支架定位时也未冒烟，定位的精准性难以保证，这些细节都是需要注意的。左主干口部无病变，左主干支架是否需要打到开口值得商榷。
左主干近段球囊4.0*9mmPOT后造影，左主干血流良好，回旋支未受到影响
最后结果，LAD CTO成功开通，但远端血流受限，也许之后会慢慢恢复
李妍教授点评：
• 我们应当尽可能开通或挽救所有大的分支。造影显示对角支也存在微通道，开通LAD后应在扩张前尝试放入保护导丝，尽可能保护对角支。CTO开通后丢失了这条重要的分支，十分可惜。
• 我们应当关注CTO开通后的远端血管床。本例中CTO开通后，远端出口过小，血流量不够，会引发支架血栓及支架内逐渐闭塞。应当用IVUS识别是否存在负性重塑或远端痉挛及血肿的问题。
李妍教授总结：
随着国家分级诊疗制度的不断推进以及基层医院PCI技术的快速发展，某些发展较快的基层医院已经开始开展CTO介入手术了，这是让人非常欣喜也同时需要谨慎对待的。
这个病例展示了我们基层医院医生对于CTO介入的策略制定与技术掌握已经打下了不错的基础，但一些手术细节上仍暴露出了一些问题，需要我们引以为戒，我们要记住的是：
●CTO介入中最难的是导丝通过闭塞段
●对于患者来说最重要的是闭塞血管血流以及心肌供血的恢复，同时更要全程保护原先正常的供血血管。
警惕！一个细小的错误可能导致全盘皆输，甚至比不做CTO更糟。
基层医院在开展CTO介入手术时应当注意：
从JCTO评分为0~1分的简单病例开始，严格按照CTO标准流程进行，坚持双侧造影及规范化造影，加强基本功的训练，避免并发症的发生，尽力保护所有大的分支及侧支循环，在有IVUS的条件下关注远端血管床，保证患者的远期预后安全。
这个病例的名称是：山重水复疑无路，柳暗花明又一村。
我希望广大基层医院的介入大夫能在刻苦提高CTO介入技术后真正做到：识得庐山真面目，看似无路心有路！