作者：北京安贞医院 高雅楠 刘巍

　　就在去年，COAPT、Mitra-FR两项重磅研究结果的公布引起了轩然大波。尽管结果颇具争议，二尖瓣反流（Mitral Regurgitation，MR）的介入治疗仍然越来越受到重视。当地时间2019年5月21日，全球顶级心血管介入会议EuroPCR-2019举办期间，合并心衰的继发性二尖瓣反流（SMR）经皮缘对缘（edge-to-edge）介入治疗PCR/EAPCI介入声明重磅公布，该声明将发表于心血管知名杂志EHJ上。

二尖瓣反流的治疗刻不容缓

流行病学调查显示，MR患者群体庞大，其中以老年人居多。而且，随着人口老龄化的进展，未来10年内MR群体人数还会增加一倍。我们都知道，MR可以导致左室重构从而产生不良预后，因此MR的治疗意义非凡。二尖瓣区域的解剖极为复杂，MR时瓣叶、瓣环均可受累。从发病机制来看，MR可分为原发性和继发性两大类，本次PCR/EAPCI介入声明主要针对继发性二尖瓣反流患者（SMR）。

二尖瓣反流的治疗现状如何？

MR的药物治疗主要是缓解心衰症状的药物，如ACEI/ARB类、ARNI、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等。根据大量研究的结果，目前MR的药物治疗为I类推荐。但是，药物治疗所带来的效果是有限的。有些患者即使接受最大剂量的药物治疗后依然有心衰症状。此时我们就需要考虑器械治疗。研究显示，心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronisation Therapy，CRT）可以减轻QRS波延长的MR患者的反流程度，但目前相关临床证据较少，缺乏前瞻性的大规模RCT试验。同样，外科手术治疗MR的相关证据也较少。目前指南对外科手术治疗的推荐仅仅来源于专家共识，缺乏RCT研究为其提供更为有力的支持。此外，目前临床上很少对单纯SMR患者进行手术治疗。至于合并进展性心衰的重度SMR患者，我们可以考虑心脏移植。对于合并冠心病需要外科血运重建的患者也可以考虑外科手术治疗。但对于预期寿命非常短的患者我们要避免过度治疗。

目前，对于接受了最佳药物治疗（包括CRT）后仍有心衰症状的患者还可以考虑使用MitraClip行经导管二尖瓣缘对缘修复治疗。过去十年内，MitraClip在世界范围内累积了大量经验，目前全世界MitraClip累及植入例数已经超过80000例，欧洲指南及美国指南将其列为IIb类推荐。就在去年，两个重磅研究COAPT、Mitra-FR试验公布，其结果公布是否会对指南造成影响我们拭目以待。

MitraClip并非二尖瓣经导管介入治疗的唯一选择。目前还有很多其它器械正在进行临床研究。

结果迥异的两个研究？

MITRA-FR研究显示，MitraClip联合药物治疗并未带来额外获益，而COAPT研究却带来了截然不同的结论，其结果支持MitraClip在MR患者中的额外获益。两个研究究竟为何会有如此迥异的结果？对比两个研究，COAPT研究所纳入的患者二尖瓣反流程度更重，左室更小，同时患者在随机分组之前更好地接受了最佳药物治疗。此外，COAPT研究所使用的介入技术更佳，对比研究结果我们也可以看到COAPT研究的并发症及随访1年不良事件发生率更低。COAPT和Mitra-FR研究结果公布后PCR进行了问卷调查，令人欣喜的是，仍有超过一半的医师增加了MitraClip在功能性MR患者中的应用。

多学科强强联合治疗二尖瓣反流

对于有心衰症状的中重度MR患者应尽早转诊至多学科心脏团队接受治疗。多学科心脏团队包括心衰专家、外科瓣膜手术团队、瓣膜介入治疗团队、影像学专家、电生理专家，多学科强强联合共同评估患者状况及干预治疗。

SMR患者往往预后不良，因此对于有心衰症状的中重度MR患者应尽早至配备多学科心脏团队的医院接受治疗。心脏团队的作用不仅仅在于为患者进行器械治疗，还包括为患者配备最合适的药物治疗方案。目前，对于接受了最佳药物治疗后心衰控制不佳的MR患者可以考虑使用MitalClip行经皮二尖瓣缘对缘修复术（IIb）。至于其它器械，还需要更多的大规模临床试验来提供证据。