硝酸酯规范应用病例 | 刘越:硝酸异山梨酯注射液治疗冠心病合并心衰一例

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讲者名称:哈尔滨医科大学附属第一医院 刘越副主任医师

病例名称:硝酸异山梨酯注射液治疗冠心病合并心衰一例


病例特点简介

• 病史资料:性别,女;年龄,79岁。

• 主诉:阵发性胸痛10年,加重伴胸闷14天。

• 现病史:患者自诉于10年前活动后出现胸痛,呈阵发性,位于胸骨后,呈闷痛感,无放射痛,伴乏力、心悸,不伴有出汗、头晕、头痛、反酸和烧心等症状,每次持续10分钟左右,休息可缓解。曾因突发持续性胸痛,就诊于当地医院,诊断为“急性心肌梗死”,行冠脉造影术发现多支病变,建议行冠脉搭桥术,但患者拒绝,药物保守治疗后缓解出院。近14天患者上诉症状加重,伴夜间胸闷气短发作,坐起可缓解,伴出汗、乏力和心悸症状,不伴头晕、头痛、反酸和烧心等症状,口服“速效救心丸”不缓解。急诊以“冠心病 急性冠脉综合征”收入我科。病程中,睡眠欠佳,饮食尚可,大小便正常。

• 既往史:高血压病史10年,最高200/110mmHg,口服降压药物治疗(具体剂量及名称不详),近半年未服用降压药物,血压正常范围;糖尿病11年,每日规律口服二甲双胍,未监测血糖;脑梗死病史10年,未遗留肢体活动障碍;胃炎病史12年,间断口服奥美拉唑;否认哮喘和青光眼病史;否认吸烟、饮酒史;否认家族史;否认肝炎、结核病史;否认药物过敏史;否认外伤史、手术史。

• 体格检查:血压133/63mmHg,脉搏85次/分,呼吸:18次/分,体温36.5摄氏度。神清,语利,口唇正常,结膜无苍白,颈部对称,气管居中,颈静脉无怒张;胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,可闻及少量湿啰音,心界增大,心率86次/分,律齐,心音弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,全腹无压痛及反跳痛、肌紧张(-),肝脾未触及,未触及包块,双下肢轻度水肿,两侧桡动脉搏动正常,两侧足背动脉搏动正常。

• 心电图:窦性心律,心率86次/分,V1-V4ST段抬高,V1-V3Q波形成。

• 化验结果:BNP164.80pg/ml,载脂蛋白B 0.62g/L,血红蛋白 112.00g/L,D-二聚体定量检测0.59mg/L,尿素6.78mmol/L,镁0.69mmol/L,钠134.20mmol/L,GGT 11.00U/L,余(-)。

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• 入院诊断

- 冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性广泛前壁心肌梗死 

- 左室心尖部室壁瘤形成

- 心脏扩大

- 心功能不全 心功III级 

- 高血压病3级 很高危组

- 糖尿病


治疗方案

• 口服药物:

a) 阿司匹林100mg Qd

b) 瑞舒伐他汀10mg Qd

c) 螺内酯20mg Qd

d) 氢氯噻嗪25mg Qd

e) 酒石酸美托洛尔25mg Bid

f) 氯化钾缓释片1g Bid

g) 单硝酸异山梨酯缓释胶囊(商品名异乐定)50mg Qd(25mg起始耐受后逐渐加至50mg)


应用体会:

• 硝酸异山梨酯注射液静脉持续泵入前血压:149/89mmHg

• 初始泵入速度:

- 2ml/h起始根据血压调整至3ml/h(3日)

- 0.5小时后血压:144/86mmHg;

- 1小时后血压:141/83mmHg。

• 逐渐增量为4ml/h(4日):

• 血压逐渐降至:

- 135/79mmHg-133/76mmHg-126/75mmHg-127/76mmHg;

- 患者静脉泵入4ml/h后症状明显改善,血压降至正常范围,收缩压下降幅度>20mmHg,舒张压下降幅度>10mmHg,疗效判定为显效。


本病例应用心得体会

• 患者陈旧性心肌梗死,冠脉造影显示多支病变,反复心绞痛合并心衰,射血分数仅为29%,考虑是因缺血性所致,而硝酸异山梨酯能够从以下几个方面缓解症状。

– 松弛血管平滑肌,继而引起外周动脉和静脉扩张。静脉扩张可促进外周血液聚集,减少静脉回流,降低前负荷,使心室舒张末压和肺毛细血管楔压降低;松弛小动脉平滑肌,可降低动脉收缩压和平均动脉压,使心排血量增加

–冠状动脉扩张,使冠脉灌注量增加,总的效应是使心肌耗氧量减少,供氧量增多,心绞痛得以缓解


临床获益

• 静脉应用硝酸异山梨酯注射液,可在急性期有效缓解症状,使症状趋于平稳。硝酸异山梨酯注射液直接静脉泵入,可有效减少患者液体入量,减轻心脏负荷,有效治疗心力衰竭。患者出院后规律口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊,有助于稳定心绞痛症状,减少住院次数。

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