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TAVR适应证的变迁

华西医院 陈茂 李怡坚

与传统的外科换瓣手术相比，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）具有微创、术后恢复快等优势。随着器械的改进、技术的成熟以及经验的积累，TAVR适应证已在逐步扩展到外科手术风险更低，年龄更小的人群。

随着PARTNER2A和SURTAVI等研究的发表，最新的欧美指南已将适用人群扩展至外科手术中危的患者。PARTNER2A研究共纳入2 032例中危重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，评价血管入路后分为经股动脉途径组（1 550例）和经心尖途径/主动脉途径组（482例）。各组患者再以1：1比例随机分至TAVR组或外科主动脉瓣置换（SAVR）组。

主要终点事件为2年全因死亡及致残性脑卒中。意向性治疗人群分析中，TAVR组与SAVR组在随访2年主要终点事件发生率方面差异无统计学意义（19.3％ vs 21.1％，P=0.253）；但是，在经股动脉途径亚组分析中，TAVR组的2年主要终点事件发生率低于SAVR组（16.8％ vs 20.4％，HR=0.79，P=0.05）。

SURTAVI研究人选了1746例中危重度AS患者，2年随访主要终点事件：全因死亡及致残性卒中，在SAVR组为14%，TAVR组为12.6%，TAVR不劣于SAVR；而30天脑卒中的发生率在TAVR组中为3.4%，明显低于SAVR组的5.6%；TAVR患者还有更低的肾损伤、输血、新发心房颤动的发生率。

美国心脏病学会（ACC）2019年科学年会上公布的PARTNER3研究结果表明，在低危重度AS的患者中，应用球囊扩张式瓣膜（SAPIEN3）进行TAVR的患者1年全因死亡、任何脑卒中和再住院（与瓣膜、手术或心力衰竭相关）的复合终点事件发生率优于SAVR，并且术后30天TAVR较SAVR具有更好的安全性（5.3% vs 10.7%，包括致残性卒中发生率及全因死亡率均低于SAVR组），不过TAVI组患者具有更高的永久起搏器植入率和瓣周漏发生率。另一项Evolute R研究同样是入选低危的症状性重度AS患者，使用美敦力人工主动脉瓣系统。结果显示，在手术风险较低的重度AS患者中，TAVR与SAVR在术后两年内的致残性卒中率和全因死亡率上并没有差异。TAVR患者该类事件的发生率为5.3%，而在SAVR患者中为6.7%。

PARTNER 3研究和Evolute R研究将目标人群聚焦在外科手术低危AS患者，进一步拓宽了TAVR适用的手术风险人群。但不论手术风险高低，相较于SAVR，TAVR仍存在术后起搏器植入，中-重度瓣周漏以及血管并发症等影响患者预后的严重不良事件。虽然已有的数据显示，现有TAVR瓣膜器械的优化已然降低了上述并发症的发生率，但TAVR器械的进一步更新，手术策略的进一步优化，仍然是提高TAVR成功率，降低并发症发生率的主旋律，从而能够使得更多的患者通过TAVR技术获益。

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急性冠状动脉综合征患者的个体化抗血小板治疗策略

新疆医科大学第一附属医院 马依彤

血小板活化出现在动脉粥样硬化早期，急性冠状动脉综合征（ACS）患者应尽早启动抗血小板治疗，抗栓治疗是ACS患者治疗的基石。抗栓治疗的关键在于平衡缺血风险与出血风险，抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加。因此，ACS合并不同的临床状态抗血小板治疗策略不同。

《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，为12类特殊人群抗血小板治疗提供个体化指导意见。

高龄患者、溶栓后、合用口服抗凝药、消化道出血病史、脑出血病史者抗栓治疗应根据患者的具体情况选择抗血小板药物及疗程，首选氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗方案。目前，对于合并静脉血栓的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据，药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+新型口服抗凝药（NOAC）或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。

约32%的ACS患者合并糖尿病，增加血栓、出血风险。合并糖尿病的ACS患者要强化抗栓治疗，推荐三联抗血小板、氯吡格雷剂量倍增或应用替格瑞洛。合并糖尿病的ACS患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，可给予三联抗血小板治疗6~9个月，后维持DAPT至少12个月。

抗血小板治疗可增加高风险患者消化道出血风险，具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者非甾体消炎药（NSAIDs）等），推荐在氯吡格雷+阿司匹林的基础上服用质子泵抑制剂（PPI ）1~3个月。既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合用PPI3~6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。

对于肾功能下降的患者，出血及缺血发生率随慢性肾脏病（CKD）进展而增加，专家建议对重度肾功能不全患者，应首选氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗。合并痛风/高尿酸血症患者痛风急性发作时首选氯吡格雷，病情稳定后尽早加用阿司匹林+氯吡格雷，6~12个月后改为氯吡格雷长期维持。

对于合并贫血的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床研究证据，更多是来自医生的临床经验。合并血小板减少的冠心病患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确。因此，合并贫血、血小板减少等临床情况应在严密观察下谨慎给予抗栓治疗。

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心血管影像学最新研究进展

中国医学科学院阜外医院 赵世华

近十年，随着现代医学理念以及科学技术的推动，心血管影像学取得了突破性进展，逐步从单纯的解剖形态学向功能学、从定性到定量、从二维到三维成像转变，并迅速向数字化、智能化方向迈进。

心肌灌注成像：随着第三代双源CT的诞生，药物负荷CT动态心肌灌注（CT-MPI）也逐渐开展起来，目前CT-MPI可以在较低的辐射剂量下（3~4 mSV）实现特定时间内多次曝光，获得左心室心肌的时间密度曲线，并据此计算出心肌血流量、心肌血容量等多项定量指标。相比核素及磁共振心肌灌注，其优势在于可同时获得冠状动脉CTA的解剖信息，即使在三支病变的平衡性缺血中，也不易造成假阴性。不同于CT-MPI, CT血流储备分数（CT-FFR）是近年来兴起的一种无创性评价冠状动脉狭窄血流动力学意义的新方法，其优势在于仅需使用常规CTA获得的血管解剖数据即可计算出病变远段和近段的血管压力比值，而无需进行药物负荷，亦不增加患者的检查放射剂量。

三维动态血流成像（4D-Flow）：4D Flow可以三维动态显示心腔及大血管中的血液流动模式，使临床医生更易观察和理解，更重要的是它还提供了除常规流速、流量以外更具潜力的高级血流动力学参数，这些参数能够更好的诠释血流动力学机制在心血管疾病发生发展过程中的作用。除此之外，由于4D- flow技术同时对三个相互垂直的维度进行速度编码，一次扫描即可获得扫描范围内任意位置的血流动力学信息，可以极大减少扫描流程和缩短扫描时间，因此尤其适用于需要多次定位的心血管疾病，如复杂先天性心脏病。

心肌应变：对比临床单一的射血分数，心肌应变对室壁运动的分析更加全面且客观，对早期及局部心肌运动障碍也更敏感。目前该技术主要包括CMR-tagging，超声斑点追踪以及CMR特征追踪技术（CMR-FT），其中超声斑点追踪研究最深入。尽管CMR-tagging被认为是分析心肌应变的金标准，但是它需要特定的扫描序列以及复杂的后处理，因此虽然出现最早但并未广泛开展。不同于CMR-tagging，CMR-FT只需在常规电影图像上进行后处理即可获得心肌形变信息，易于开展，目前已被应用于各类心脏疾患的评估。

人工智能：近年来，心血管影像技术发展迅速并产生海量数据，这些数据中蕴含着大量的信息可以通过人工智能来分析和提取，借助机器学习不仅可以实现图像的自动分割，缩短重建和后处理时间，更重要的是通过整合临床及影像数据，建立诊断和预测模型，有望进一步优化临床工作流程，成为优化患者管理的新工具。

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左心辅助装置支持下心肌梗死合并心原性休克的治疗

首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰  吴思婧  马晓腾  张黛

急性心肌梗死（AMI）并发心原性休克（CS）的机械循环支持治疗主要是通过经皮植入的机械循环辅助装置实现的。目前，FDA批准用于临床的经皮机械辅助装置主要包括主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella、体外膜肺氧合（ECMO）和TandemHeart。IABP可以看作是一种被动的心室辅助装置，而另外三种都属于主动的心室辅助装置。

主动脉内球囊反搏（IABP）：IABP操作简单，并发症发生率低，是AMI并发CS患者使用最为广泛的经皮机械辅助装置。支持在AMI并发CS患者中使用IABP的临床试验大多都是在溶栓治疗时代完成的，然而在急诊PCI治疗时代，关于AMI并发CS的注册研究和回顾性研究并没有发现IABP有生存率的获益。ACC/AHA指南虽然降低了IABP的推荐级别，但对于其在AMI并发CS患者中的应用仍持肯定态度，目前全盘否定IABP的作用还为时过早。

Impella：Impella系统作为目前体积最小的心室辅助泵，在欧美国家已广泛应用于临床。FDA批准用于CS治疗的Impella系统包括Impella 2.5、Impella CP、Impella5.0和Impella LD。Impella系统可以提供主动的血流动力学支持，将左心室内的血液直接泵入升主动脉，无需与心动周期同步，推荐使用时长为10天。目前在国内应用的主要是Impella 2.5和5.0，其中2.5和5.0分别表示左心室前向血流可达2.5 L/min和5.0 L/min。根据现有的临床经验，在AMI合并CS患者接受血运重建术前尽早应用Impella辅助治疗可以改善患者预后。

体外膜肺氧合（ECMO）：ECMO的V-A转流方法则为心肺联合替代的方式，可减轻心脏左、右心室的前后负荷，常用于心脏功能衰竭及心肺衰竭，制定VA-ECMO插管策略时需要考虑包括心脏和肺功能、动员需要、预期的支持持续时间以及插管时间的紧迫性等重要因素。研究证实在AMI合并CS或猝死时应用V-A模式ECMO辅助下的PCI是可行的。把握ECMO植入时机及提高ECMO植入前基础生命支持的质量，可能会进一步改善危重AMI的预后。

到目前为止，还没有任何一种心室辅助装置被证实可以明显降低AMI并发CS患者的死亡风险，但这些器械的使用确实改善了患者的血流动力学状态，避免了很多患者死于休克本身，为成功实施紧急血运重建赢得宝贵的时间。

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自主神经失衡致心律失常的新机制

武汉大学人民医院 江洪

自主神经失衡是恶性心律失常发生的关键，阐明自主神经失衡致心律失常的机制、探索精准调控心脏自主神经防治心律失常的策略具有重要的临床意义。本团队在自主神经失衡致心律失常的机制研究、精准调控心脏自主神经防治恶性心律失常及其临床转化方面开展了系列原创研究，建立了具有自主知识产权的精准调控自主神经防治心律失常的新方法。

我们发现，肾交感神经可激活心脏交感神经并恶化心律失常，而肾交感消融能显著抑制心脏交感神经活性并降低心律失常发生，据此，我们提出“心-脑-肾”交感环路过度激活可能是恶性心律失常发生的关键。此外，我们发现，“肠-脑-心”轴在自主神经异常及恶性心律失常的重要作用。肠道微生物代谢产物氧化三甲胺（TMAO）既可直接激活心脏自主神经，也可通过血脑屏障激活中枢自主神经并通过传出纤维间接激活心脏自主神经，从而促进恶性心律失常。

我们还发现，神经免疫紊乱对自主神经失衡及恶性心律失常的作用。心脏交感神经节局部促炎因子的过度激活可显著增加交感神经张力，促进恶性心律失常的发生；自主神经节周围包绕的脂肪细胞可分泌大量脂肪因子，这些脂肪因子一方面可直接作用于自主神经表面受体，调节交感神经活性，另一方面可作用于免疫细胞，进一步通过调节神经节内免疫反应从而发挥调节神经活性和心律失常的作用。

精准调控心脏自主神经可防治恶性心律失常。我们发现，新型磁性纳米颗粒可在磁场的引导下靶向移动到心脏自主神经节区域，并局部释放神经毒素达到去神经支配的作用，具有很好的靶向性和安全性。我们首次利用光遗传学技术干预心脏交感神经节，实现了可逆性精准调控心脏交感神经功能和活性，达到了防治室性心律失常的效果，据此开发的“基于光遗传学技术的心脏自主神经调控系统”已申请发明专利。

传统观点认为高强度迷走神经刺激可诱发心房颤动（房颤）且被公认为是建立房颤模型的实验手段。我们发现，低强度迷走神经刺激不但不诱发房颤，反而能显著抑制房颤发生。进一步研究证实，低强度无创迷走神经刺激与有创迷走神经刺激具有类似效果，均能有效改善心肌梗死后心脏交感神经重构、心肌纤维化和心室功能。