2019年7月4日在AICT-AsiaPCR新加坡会议上举行的“最具挑战性CTO病例”专场，吸引了众多与会专家的关注。该专场发起人之一为CSC主任委员、北部战区总医院韩雅玲院士。中华医学会心血管病学分会（CSC）、中国战友CTO介入创新协作组（CTO IN ARMS）、日本心血管介入治疗协会（CVIT）联合举办了此次“最具挑战性CTO病例”专场。由韩雅玲院士发起的CTO IN ARMS自2018年成立以来，陆续开展了“兵法论道CTO病例大赛”、“战友E日行”等形式多样的学术交流活动，致力于提高全国心血管介入医师对CTO病变介入治疗的水平。此次CTO IN ARMS携手CSC、CVIT亮相AICT-AsiaPCR，不仅向世界展示了精湛的中国技术，同时亦展现了中国专家的国手风采。
本次新加坡“最具挑战性CTO病例”专场由韩雅玲院士、札幌心血管病医院Yoshifumi Kashima 教授作为主持嘉宾。中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授、吉林大学第二医院刘斌教授、日本红十字会京都第二医院Yoshinori Tsubakimoto 教授、日本高槻市综合医院Hiroaki Abe 教授担任点评嘉宾。来自首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁教授、哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授、日本北九州小仓市纪念医院Makoto Hyodo 教授、日本北海道大学医院Teppei Sugaya 教授等进行了精彩的CTO病例报告，近百位国内外心血管专家参与本次专场，并与讲者们展开了热烈的讨论，共同探讨病例报告所涉及的一系列重要临床技术及学术、器械等相关问题。
伴心衰患者前降支CTO的ADR中国经验
金泽宁教授带来一例心衰患者前降支（LAD）CTO病变，IVUS指导下使用改良的ADR技术正向开通CTO；详细介绍了ADR技术操作要点，如穿刺导丝的选择、穿刺位点选择等。
患者男，45岁，胸痛3年，加重2周，1周前行PCI前向开通LAD CTO失败，此次建议患者接受逆向介入治疗，开通LAD CTO；SYNTAX Ⅰ评分27.5，LAD的J-CTO积分3分；双侧冠脉造影示，患者LAD近端CTO，近端纤维帽不清晰，可见1周前手术造成的血肿和夹层。闭塞远端血管通过对侧造影可见。本次手术计划是，尝试使用上次PCI造成的内膜下通道确保进入LAD 血管结构内，使用ADR技术开通LAD CTO。
首先将导丝送入回旋支（LCX）远端，随后将第二根导丝由LAD内膜下送入CTO病变远端，计划进行reentry穿刺；但仔细观察造影发现LAD CTO病变远端周围存在重要边支，为保护边支血管不受破坏，决定在CTO病变体部进行穿刺。在LAD CTO病变体部送入Stingray球囊穿刺后，使用Conquest Pro 12导丝重回真腔，利用IVUS确认导丝到达LAD远端血管真腔。随后用球囊进行预扩张，由远及近依次在LAD植入2.5*18 mm与3.5*23 mm药物支架两枚，在LCX植入3.0*23 mm支架一枚。术后复查造影结果显示LAD及LCX支架植入处无残余狭窄，TIMI血流3级。
金泽宁教授在总结时表示，在处理CTO病变时，ADR技术是一个行之有效的解决方案。在未正向使用Knuckle技术的情况下，可以用正向导丝升级技术（AWE）确认进入闭塞血管结构内，再用2.6F微导管跟进内膜下，使用强支撑力导丝送Stingray球囊进入闭塞远端的内膜下空间，其后使用穿刺导丝进入真腔的ADR技术；正向ADR技术也在不断发展，为了减少远端分支损伤，可以定位Stingray球囊在CTO病变的体部穿刺进入远端真腔。但无论是从CTO病变体部穿刺或CTO病变远端纤维帽处穿刺，都应尽可能减少内膜下假腔体积，尽可能减少内膜下支架的长度。
右冠复杂CTO侧支穿孔的中国解决策略
李悦教授通过一例复杂双支CTO病变PCI病例介绍了逆向介入治疗的操作经验，并与现场专家分享他发明的经微导管缝线栓堵处理心外膜侧支破裂技术。
患者男，51岁，典型劳力型心绞痛4个月，高血压史10年；心电图示，II、III和avF病理性Q波；心脏超声示，心脏下壁及侧壁运动减弱，EF值44%。双侧造影示，LCX近端CTO，RCA双段CTO。RCA近端纤维帽无残端且有两个小分支发出，远端纤维帽位于后三叉。在首次PCI成功正向开通LCX后，择期经心房支侧支逆向开通RCA。通过使用Guidezilla辅助的Contemporary Reverse CART技术成功开通RCA双闭塞段后，造影显示心房支破裂。沿体外化的RG3导丝正向、逆向送入两根Finecross微导管至侧支破损处。竖起Finecross微导管尾端，充满肝素盐水后，置入3-0可吸收线段（长度8-10 mm，直径与Finecross微导管内径匹配）。用导引针轻轻推送线段进入微导管不透光段后，经普通工作导丝推送线段至侧支破裂处。略微回撤微导管后，再次经正向和逆向微导管按上述方法送入可吸收线段，直至成功栓堵心外膜侧支。术后双侧造影显示支架释放良好，破损侧支血管栓堵成功。
李悦教授在总结时详细介绍了缝线处理冠脉穿孔的经验，引起了与会专家的浓厚兴趣及热烈讨论。李悦教授表示，该技术适用于冠脉远端血管及侧枝血管穿孔，已被国内许多专家实践证实其有效性，相应的栓堵器械包已获国家专利，将为冠心病介入治疗提供安全保障。李悦教授建议，操作时应确保指引导管稳定并拧紧Y阀以避免微导管移位，用工作导丝来推送缝线。对于冠状动脉远端小血管破裂栓堵，推荐首选3-0丝线，栓堵效果更好。处理侧支血管破裂时，首选可吸收缝线，因其表面较丝线光滑，更易通过走行较迂曲的Finecross微导管。
不同严重钙化CTO病变的日本处理策略
日本的Makoto Hyodo教授与Teppei Sugaya 教授分别带来2例RCA严重钙化CTO病变，逆向导丝无法通过时的处理策略。
日本专家结合自身经验，为与会中国专家共同解读了微导管在CTO病变逆向治疗中的重要作用。并表示，当遇到逆向导丝穿过CTO病变但微导管不能穿过时，首先应该尝试更换微导管；其次可以尝试逆向使用小球囊进行扩张；再次，可使导丝直接进入正向导管的延长导管，或者选择两个微导管端对端吻合的Rendezvous技术；也可尝试重新正向开通，应用Ternus导管（中国未批准）。
总结
近百位专家的热烈讨论使会场的气氛非常热烈，不论讲者还是听众都收获颇丰。作为此次“最具挑战性CTO病例”专场发起者的韩雅玲院士在总结时表示，此次会议给国内外医师搭建了一个相互交流，分享经验的平台，不仅展现了中国青年医师的风采，也学到了国外医师的特长，达到国内外心血管医师共同进步的目的，这与CTO IN ARMS的宗旨不谋而合；CTO IN ARMS旨在通过CTO专题讲座、病例竞赛和手术演示的形式，为大家提供广泛交流、相互学习的平台，为提高CTO病变介入治疗水平贡献一份力量；希望参加此次专场的各位专家可以满载而归，共同推动全球CTO病变介入治疗技术的蓬勃发展。