鉴于每个医师都有自己偏好的导丝和操控手法，且没有随机对照临床试验来提示导丝的选择或使用导丝的方法，因此几乎没有关于描述导丝操控技术的论文。APCTO Club在亚太地区拥有一批具有代表性的CTO领导者，因此编写了一份“最先进”的CTO导丝操控指南。2019年8月24日，APCTO Club总监、香港中文大学威尔斯亲王医院邬扬正教授在广州CTO峰会2019上分享了CTO导丝的操作要领，为CTO导丝操控提供了系统的技术指导。邬教授开场指出，虽然他普通话水平并不是很好，但他是中国人，今天在中国要用普通话来做演讲。

CTO-PCI的主要指征是改善患者症状

导丝可以根据头端形状分为圆形头端和锥形头端，这两种类型的导丝又可以根据穿透力分为高、中度和低穿透力导丝（图1）。导丝塑形是指在距离头端1-3 mm塑40-60度第一弯曲，距离头端4-8 mm塑平滑第二弯。良好的导丝控制和导丝穿透力的秘诀是要有足够的支撑力。在转换高导丝穿透力之前，最好先改善支撑力。没有良好支撑力的高穿透力导丝会变得无法控制，所以会很危险。因此，我们建议使用强支撑力的导引导管，使用球囊锚定技术，延长导管，以及微导管进行CTO导丝操作。

图1. 导丝分类

正向途径CTO PCI导丝操作

近端纤维帽的穿透技术

正向途径应根据近端纤维帽的具体情况来进行导丝选择（图2），到达闭塞病变内，可能的情况下应降级使用较柔软且较易操纵的导丝，当导引钢丝要进入远端纤维帽时，通常需要从柔软易操控的导丝升级到较硬的导丝。邬教授强调了近端纤维帽穿刺时“定制导丝”的概念，就是导丝塑形角度与CTO病变一样。如果有合适的侧支，我们应该使用双腔导管（DLC）支撑，因为它能增加导丝穿透力，并将导丝头端指向纤维帽更正中的位置。对进入CTO体部的导丝，第二弯推荐塑成一个较大的折角，能够尽量避免导丝头端进入到内膜下。可使用术前CT扫瞄或估计“进攻角度” ，根据这些信息对导丝进行塑形，以增加穿过近端纤维帽进入闭塞斑块内的机会，从而获得正向导丝操作成功。

图2. 正向导丝选择策略

在双腔微导管辅助下成功穿刺纤维帽后，导丝在交换时往往会出现导丝移位的情况：可以要求助手把牢边支导丝并同时固定Y接口，与此同时术者回撤双腔微导管到指引导管内，然后再使用球囊锚定技术。大的“进攻角度”（AOA）通常意味着较难保持导丝位置，而在较小的AOA中则更容易操作。可以先在双腔微导管撤出前换成穿透力低一点的导丝沿着之前高穿透力导丝产生的空间进入CTO，当导丝进入CTO更深一点的时候，会提供更好的支撑，有利于双腔微导管撤出并替换成前向微导管，从而最终前向进入远段真腔，得到好的结果。

CTO闭塞段体部：操作目标和方法

本阶段有5个目标：1）到达远端纤维帽，2）避免导丝穿出到血管外造成血管穿孔；3）避免导丝进入内膜下；4）避免扩大内膜下空间和形成血肿；5）避免扩大导丝周围空间，会导致降低导丝的操控性。上述各项中，1和2比3、4、5更重要。通过CTO闭塞段体部有三种方法：1）疏松组织寻径：采用XTA导丝，通过旋转而不是往前推送来通过病变，避免导丝头端打圈，若阻力较大, 转换成较硬的导丝，穿刺成功后如果CTO段比较长，可以换成软导丝继续穿行；2）主动内膜斑块内寻径技术：采用Gaia 2或3导丝，该技术需要更多相关资讯（CT、钙化程度估计、IVUS）以明确斑块位置，导丝选择要平衡不确定性与导丝穿透力；3）主动内膜下寻径技术：通常选用knuckle导丝或中度穿透力导丝如Pilot 200、UB3等。

远端纤维帽出口

操作原则是导丝选择决定策略，要根据远端纤维帽的解剖特征及时选择使用；若不成功应早点确定选择Stingray或平行导丝操作，而不是反复调整方向（redirect）。

逆向途径CTO PCI导丝操作

逆行与正向的不同在于：由于侧支通道曲折，操控逆向导丝通常难于正向导丝操控；使用逆向法时通常碰到较长CTO的机会较高，同时血管路向不明确，因此导丝穿孔的风险较高；由于reverse CART是完成正向和逆向空间之间连接的主要方法，因此维持斑块内逆向导丝位置不是优先考虑的事项。

对于大多数逆向病例，远端纤维帽穿刺不是大问题，因为远端纤维帽通常比近端纤维帽软。当远端纤维帽伴随较大边支时，可以选用IPF导丝例如Pilot 200或UB3。如果主要问题是接近逆向路径和CTO远端纤维帽之间的大角度（所谓攻角AOA），可尝试使用一个通过直径较小的双腔微导管如Sasuke（Asahi Intecc），穿过在原先逆向导丝上的侧支通道进入侧支和使用第二根导丝穿透CTO远端纤维帽。在极端情况远端纤维帽很硬时可使用HPF导丝如Conquest / Confianza 12 g。由于导丝控制和操纵难度增加，在逆向途径上需要逐渐“升级”的穿透力。理想的reverse CART正向和逆向导丝均在斑块内，逆向导丝操作最小，且容易控制。当EBW（End Balloon Wiring）未能成功或逆向导丝被过度操控而失去控制力，可尝试SBE（Side balloon entry），球囊膨胀使得围绕导丝的空间被压迫,，恢复导丝控制；在两个角度中瞄准球囊；当收回球囊时，只需推前导丝，不要转动；当一条或两条逆向导丝和正向导丝在内膜下时使用传统reverse CART（图3）。

图3. 逆向途径策略

小结

我们需要三种具有不同特性的导丝来通过CTO。一条用于近端纤维帽穿刺，一条用于穿过 CTO体部，一条用于进入远端真腔。当然，一条导丝如XTA、Pilot 200或Gaia 2nd甚至Conquest Pro，都可以在CTO中同时承担这三种角色，但临床罕见。持续使用不适用于特定任务的导丝会导致卡住而没有进展，不能通过病变甚至引发并发症。因此, 我们要在每一个近端纤维帽、CTO体部和远端真腔出口拣选适当的导丝，配合适当的头端塑形。通过仔细分析诊断造影图像，我们甚至可以预测每个CTO需要哪三种不同的导丝，而不是使用单条导丝去完成这三项任务。这种理解也应该决定导丝技术的未来发展：不是专注于开发一系列容易操控、固定形状、具有不同穿透力的导丝；而是应该开发至少三种不同类型的导丝，其特性可以特别克服近端纤维帽、CTO体部和远端真腔出口的问题，而每个导丝都会有自己不同的穿透力。