2019年8月23日,广州CTO峰会2019隆重召开,此次会议中特设有多个CTO病例分享专场,来自空军军医大学唐都医院的心内科主任李妍教授以“我从不完美病例中学到的经验”为题,通过4类“不完美”的CTO病例进行讲解,李妍教授认为“某个人的不完美,有时是让人记忆深刻难以忘怀的魅力源泉,手术中的不完美,有时是CTO开通中不断升华的动力源泉。
开通主支CTO,警惕大分支丢失
该例造影提示前降支闭塞,前降支有两支较大的对角支,对角支开口存在病变,右冠可见向前降支提供侧支循环。双侧造影提示前降支闭塞段位于对角支分叉处近端。
首先采用正向导丝XTA在微导管支撑下逐步推进,反复调整后正向导丝难以进入前降支真腔,于是开始启动ADR,拟从分叉近端重回真腔。导丝穿刺成功后到达远端,顺利开通前降支。但后续IVUS检查,确认导丝在分叉处经内膜下进入LAD远端,因此如果cross-over植入支架,会损失对角支。此时如何解决?
双侧造影头位
解决方案有几种:
1. 重新尝试正向导丝从斑块内进入远端----成功率低;
2. 改为逆向途径,争取逆向导丝在分叉处从斑块内通过----不一定能100%确保。
3. 尝试导丝正向进入对角支,切割球囊进行内膜切割,并实施对吻扩张,造成LAD及D的交通,最后植入双支架。
我们采用了第3种双支架,导丝远端经IVUS确认在真腔,切割与对吻扩张均顺利实施,但之后在实施Crush技术植入支架时,对角支植入支架后进行主支球囊挤压后,再次进入主支遇到困难,于是在GZ支撑下推送球囊,反复高压球囊扩张,结果导致推动球囊的过程中主支导丝不幸脱出。导丝尝试W-ADR失败,二次启动S-ADR,才使导丝再次重回真腔,之后在逐步扩张主支后顺利植入支架,但是即使已经在对角支植入了支架,仍然损失了对角支。
最后植入支架
启示与思考
(1)LAD-D分叉处导丝从内膜下进入远端,重新找回对角支时,即使切割球囊反复进行切割,IVUS看似使两腔联通,仍存在内膜片,可能导致分支发生闭塞。
(2)ADR操作时应务必保证在分叉前重回真腔,方能有效保护重要分支,应进一步掌握斑块内重回真腔的位置与技巧。
导丝通过喜出望外,导管血栓导丝弹出,被迫二次补救性ADR
该例造影提示左冠弥漫性病变,既往曾行PCI治疗,右冠可见桥侧支。拟采用ADR技术,使用Gaia 3直接进入,启动primary-S-ADR。微导管跟进过程不顺利,顺序送入CROSSBOSS及stingray球囊,CP12导丝穿刺,重回真腔顺利,更换工作导丝后球囊扩张。至此,整个过程非常顺利,耗时30分钟左右,于是更换Sion导丝,小球囊预扩张。但此刻GC无法回抽,怀疑导管内血栓,反复回抽及调整GC避免坎顿时指引导管脱出,并将工作导丝一起弹出,使用sion导丝无阻力重新送入后行IVUS,发现全程在假腔内,仅远端重回真腔。于是重新启动补救性ADR,于原来重回真腔处重新进入真腔。
第一次ADR,CP12导丝穿刺,重回真腔顺利
第二次ADR之后
启示与思考
(1)实施ADR后,务必保证导丝的稳定,即使考虑导管血栓,可以延长导丝更换,尽量不要脱出导丝;
(2)导丝脱出后,尝试单纯导丝重回真腔非常困难,补救性二次ADR可作为首选策略,可以高效率完成导丝寻找真腔过程。
高效ADR技术开通CTO,非CTO相关血管并发症值得警惕
该例病变较为复杂,左主干狭窄70%,回旋支近段狭窄90%,中段狭窄95%,钝缘支粗大,狭窄80-90%。前降支近段钙化病变狭窄80%,近中段完全闭塞,对角支狭窄50%,右冠也可见弥漫病变,为左冠提供逆向侧支灌注。
术前造影
先使用IVUS寻找确认开口,IVUS指引下经对角支寻找闭塞段入口,Corsair支撑下使用FeilderXTA、Gaia3、CP导丝推进,经IVUS确认导丝在真腔内。但是远端无法进入真腔,于是推送CROSSBOSS,启动ADR,过程顺利。接着处理左主干分叉病变,在植入LAD中远端支架后,发现回旋支的OM支远端出现造影剂外渗,估计与sion blue头端打折后引起。遂尽快从LAD-LM植入支架后,通过微导管Fincross注射明胶颗粒及弹簧圈成功处理穿孔。
启示与思考
(1)尽管LAD-CTO采用IVUS指引下确认入口,ADR高效开通,但因开通后继而处理LM分叉复杂病变,忽略了sion blue导丝远端knuckle状进入迂曲的OM远端,导致穿孔,且未及时发现。
(2)最后使用弹簧圈+明胶颗粒有效封堵了穿孔的分支,及时挽救。
刻板按照流程开通,缺乏个体化分析,效率低下,放射量增大
这是一例57岁男性,胸痛5年,加重一个月,前降支齐头闭塞,回旋支也存在闭塞病变。根据造影评估正向较为困难,逆向也条件不佳。原本计划实施primary-ADR策略,但是导丝走行并不顺利,于是接着尝试逆向。逆向导丝尝试了所有间隔支,耗时1.5个小时,最终有一根艰难通过,但角度不理想。R-CART失败,在逆向导丝指引下,启动挽救性bail-out ADR,使用CP12穿刺,最后SWAP为Pilot200导丝,最终成功开通。
术前造影
R-CART失败,启动bail-out ADR
成功开通
启示与思考
尽管按照CTO开通流程,CTO残端不清晰,正向进攻方向不明确,应考虑启动逆向,但也应结合逆向难易程度进行个体化治疗,此病例如果早一点启动primary ADR会更为高效。