重磅|张玉顺:ESC 2019发布EHRA/EAPCI共识,强调LAAC“超早期预防”患者获益

作者:西安交通大学第一附属医院 张玉顺

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2019年8月,欧洲心律学会(EHRA)联合欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)在EuroIntervention上更新发布了经导管左心耳封堵专家共识(ESC 2019 EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识,以下简称“共识”),用以替代2014年版本,为房颤临床管理中左心耳封堵术的相关内容提供了指导和建议。

与既往指南或专家共识不同,此次更新的专家共识中,强调了超早期预防,即“零级预防”(有高风险发展为房颤、目前无房颤的ASD患者)的左心耳封堵患者的获益。

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对于合并ASD的房颤患者,尽管导管射频消融作为其治疗一部分,但2012年《ESC心房颤动治疗指南》和2014年、2017年《美国心脏协会美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACO/HRS)指南》均建议以更谨慎的态度看待消融结果。而对于CHA2DS2-VASc评分2分以上的患者,应给与抗凝治疗。而对于不适宜使用或者不愿意长期应用抗凝药者或者存在高出血风险、应用抗凝药期间仍有脑卒中发生者建议行左心耳封堵术。

共识中对左心耳封堵的临床应用进行了进一步详细讨论,该共识指出,对于非瓣膜性房颤患者,CHA2DS2-VASC评分≥2(女性≥3),以下5种情况应该进行讨论评估:

1. 非瓣膜性房颤需长期服用口服抗凝药的患者;

2. 口服抗凝药禁忌的患者;

3.需评估出血风险的长期服用口服抗凝药的患者;

4.依从性差的患者(不愿或不能服用口服抗凝药)

5.特殊亚组人群:

a.抗凝强度不足的患者(服用抗凝药仍然卒中)

b.左心耳电隔离后的患者

c.一站式房颤消融和左心耳封堵的患者

d.超早期预防的左心耳封堵的患者,有高风险发展为房颤的目前无房颤的房间隔缺损(ASD)患者

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心房颤动是ASD最常并发的心律失常,多发生在40岁以上的ASD患者。ASD合并房颤多见于中老年及巨大型ASD患者。在年龄大于40 岁人群中,国内外报道ASD并发心房颤动发生率为21%左右。其发生机理是ASD处左向右分流导致心房扩大,心房壁间质纤维化使心房发生解剖结构重构,心房电重构使心房颤动。

无论是介入封堵还是外科手术,均不能治疗心房颤动,与房缺治疗后右房心肌的电生理紊乱没有消除有关。

Nyboe对1168例ASD患者进行长期随访发现:

与普通人群相比,ASD患者患房颤的风险高达10倍;

在药物治疗的情况下,脑卒中的风险是普通人群的2.6倍;

即使是在关闭ASD的情况下,脑卒中的风险也只降低至2倍。

也就是说,即使是ASD封堵术后的患者,仍面临着继续房颤或新发房颤的风险。另一方面,对ASD封堵术后发生房颤者,左心耳封堵治疗的手术难度和风险亦有增加。

共识中提出了左心耳封堵适应证的亚组,即不伴有房颤的ASD患者,若满足一定条件,仍然是左心耳封堵术的适应证。

我们认为,首先要判断ASD封堵后那些人群容易发生房颤,结合既往研究结果,对于中老年人、双心房明显扩大、既往有房性心律失常病史及缺损巨大的ASD患者,其封堵后容易发生房颤,应提高警惕。同时按房颤患者对其进行栓塞和出血评分,再考虑是否适宜左心耳封堵治疗。当然,亦要考虑ASD封堵器的大小,如封堵器过大,发生房颤后再次房间隔穿刺有一定困难,会增加左心耳封堵的手术难度。

一箭双雕:ASD封堵+LAAC

总之,对于高风险易发生为房颤的ASD患者,经验丰富的术者在进行经导管ASD封堵的同时,同期“一站式”行经导管左心耳封堵术,既能闭合ASD,纠正血流动力学障碍;亦能最大程度的降低脑卒中的发生几率,达到ASD治疗“一箭双雕”的目的,称之为左心耳封堵的“primary primary prevention”,即左心耳封堵的“零级预防”。

但该“零级预防”手术尚缺乏大样本量的数据支持,需严格筛选患者,在最大程度上让此类患者获益的同时,应规避无意义的“一站式”手术的“滥用”。 

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