TCT2019中国之声|葛雷:中、日、欧、美CTO PCI理念差异

2019年9月25-29日

美国 旧金山 Moscone Center

当地时间2019年9月25日,第31届美国经导管心血管治疗会议(TCT 2019)在旧金山拉开帷幕。

取他山之石以攻玉,纳百家之长以厚己。此次TCT 2019期间,复旦大学附属中山医院的葛雷教授受邀出席,为世界同行分享具有中国特色的CTOCC CTO-PCI Algorithm(CTOCC策略),同时,就中、日、欧、美CTO PCI理念的差异带来详细讲解。

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 葛雷教授TCT2019现场精彩讲座


导引钢丝由真腔到真腔(True Lumen to True Lumen)是CTO PCI的重要原则,据此出现了IVUS指引下正向技术,平行导引钢丝技术以及GAIA导丝等器械,尽最大努力保证导引钢丝位于真腔。但是,在有些病变中,无法保证导引钢丝由真腔到真腔,对此美国等欧美国家与日本和国内在治疗理念上存在较大的差异。

TCT 2019

美国:Hybrid CTO PCI Algorithm(Hybrid策略)

提出血管结构的理念,注重ADR技术的使用。美国医生认为,如果无法做到导引钢丝由真腔到真腔时,只要保证导引钢丝在血管外膜以内,即可进行CTO PCI治疗。因此,ADR技术得到了广泛的发展与应用。ADR技术包括基于器械的ADR和基于导丝的ADR,基于导丝的ADR技术尤其是STAR技术成功率低、可重复差,再狭窄和再闭塞发生率较高,目前主要使用基于器械的ADR技术(Crossboss-Stingray)。
Hybrid策略具有简单明了,可操作性强的优点,但是也存在许多局限性:
(1)忽略平行导引钢丝技术;
(2)没有涵盖新型导引钢丝技术(GAIAs, Suoh03);
(3)忽略了IVUS的作用;

(4)过度依赖于ADR,尤其是器械辅助的ADR。

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TCT 2019

亚太:AP CTO PCI Algorithm

(AP CTO策略)

注重PWT技术、IVUS导引技术,吸纳器械基础上的ADR技术。2015年成立了亚太CTO俱乐部,根据包括日本、中国在内的亚洲医生常用的PWT技术、IVUS导引技术等实践,吸收了欧美策略的优势(基于器械的ADR技术),制定了APCTO策略。

国内在使用中发现APCTO策略存在以下缺点:

(1)在基于器械辅助的ADR或平行导引钢丝技术失败后,治疗建议是IVUS导引导丝或LaST,而不是逆行导丝技术;

(2)由于器械辅助的ADR成功率高于导引钢丝辅助的ADR,将LaST作为其补救策略或最后手段缺乏相关证据;

(3)在逆行技术失败的患者中,改用传统的顺行导引钢丝技术,手术入路的效率和成功率会很低;

(4)对于没有介入性CC且血管解剖不适合正向治疗患者,推荐还不明确;

(5)关于即刻ISR-CTO PCI (Crossboss)的患者的推荐,与我们的日常实践不同。


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欧洲:Euro CTO Club PCI Algorithm(Euro CTO策略)

积极使用新技术,是对Hybrid策略的升级。Euro CTO策略实际上是Hybrid的改良版,是欧洲CTO俱乐部结合美国的Hybrid策略和APCTO策略提出的。Euro CTO策略吸纳近年来出现的新技术,保留例如PWT等亚洲医生常用的新技术。Euro CTO主张对正向无残端或走向不清的CTO,除了IVUS指引外,还可采用BASE技术、Scratch and Go技术;如果ADR技术失败,当内膜下斑块处理后可推迟植入支架,即所谓的Investment技术。同时,指出逆向PCI中包含的三个主要步骤:(1)逆向导丝通过侧枝循环;(2)逆向导丝通过CTO病变;(3)导丝体外化建立轨道。

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中国:CTOCC CTO-PCI Algorithm(CTOCC策略)

合理使用各项技术,首次提出特定患者正向准备失败后,可进行ADR。基于中国CTO PCI实际,中国CTO俱乐部在葛均波院士主持下制定了CTOCC策略。CTOCC策略主张任何策略的制定都应建立在高质量对侧冠脉造影了解的基础上,采用冠脉造影及IVUS等精确评估病变血管近端、远端结构以及有无可利用的侧枝血管。对于有锥形残端病变,采用正向治疗,可以采用的方式包括导丝更替、PWT以及ADR等。CTOCC策略首次提出了对于无锥形帽段病变,如果有可利用的侧枝循环,当IVUS指引治疗失败后,可以进行逆向介入治疗,选反向CART技术、逆向导引钢丝更替或逆向导引钢丝对吻技术。如果这类病变无可利用侧支血管,在IVUS指引治疗失败后,可以尝试ADR技术。另外当传统正向技术成功率不高,且既往逆向尝试失败,预计再次逆向成功率不高、逆向技术执行困难或风险较高、无逆向技术条件者,如解剖条件允许,当正向准备失败后,可进行ADR。传统正向技术成功率不高,且既往逆向尝试失败,预计再次逆向成功率不高、逆向技术执行困难或风险较高、无逆向技术条件者,如解剖条件允许,当正向准备失败后,也应进行ADR。

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TCT 2019

Euro CTO流程图与APCTO流程图异同之处

在两种流程图中,强调对侧冠脉造影在CTO PCI中的必要性,指出ADR和PWT技术在CTO PCI中的重要地位和首选指证;此外借鉴AP CTO Club的推荐,再次指出当手术时间超过3小时、对比剂超过4倍eGFR、射线量超过5Gy而手术毫无成功希望时,术者应考虑终止CTO PCI。二次尝试可以在6-8周后进行。
对于近端斑块帽不清病变的处理、除IVUS指引导丝技术及AWE技术的使用中,欧洲CTO俱乐部尚推荐BASE、Scratch-and-Go等技术。

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TCT 2019

Euro CTO策略与CTOCC策略异同之处

切勿神话ADR,准确把握ADR和PWT适应症。与Euro CTO策略相似,CTOCC策略主张依据3个问题决定采用顺行还是逆行介入:(1)近端斑块纤维帽是否清楚?(2)远端血管质量是否较差?(3)是否存在可供操作的血管。与Hybrid策略不同,除ADR技术外,CTOCC策略还注重于平行导引钢丝技术及IVUS导引技术,突出了IVUS在克服近端帽模糊中的作用。与Hybrid策略相比,在CTOCC策略中,不单纯依靠病变长度决定正向导丝升级(ADE)、平行导引钢丝技术(PWT)或ADR的选择。对于着陆区相对健康,前向导引钢丝已经位于血管结构内以及假腔或者血肿较小,未向远段扩展累及较大分支血管患者,建议采用ADR治疗。对于CTO远端累及分叉病变;无相关器械;无ADR相关经验,或平行导引钢丝技术、IVUS技术经验丰富;部分极严重钙化、迂曲病变,Stingray球囊可能无法到达着陆点;CTO累及较大分支血管,丢失后可能会严重影响预后等患者,建议采用PWT治疗。在CTOCC策略中,综合考虑血管帽是否清楚、钙化程度、迂曲度、闭塞长度、操作人员经验、导管实验室设施、既往失败等因素确定ADR或PWT。

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>>总结

现代CTO PCI主要有正向技术、逆向技术、ADR以及IVUS导引技术组成。当东方观点和西方观点出现碰撞时,既不要盲从,也不能一味的否定;在进行CTO PCI治疗时,可能要做很多很多的选择,对于新的技术和理念,既要有对新理念的灵感,同时也要客观的看待,勇于实践,用一种开放成熟的态度去学习,求同存异。


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