硝酸酯规范应用病例 | 赵德超:不稳定型心绞痛一例

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讲者名称:哈尔滨医科大学附属第一医院 赵德超 主任医师

病例名称:不稳定型心绞痛一例


1、病例特点简介

病史资料(性别:女年龄:60岁)

就诊时间:2019-2-23由急诊收入我科 

主诉:阵发性胸闷五年,加重伴胸痛一月余。

现病史:患者于五年前于劳累后出现胸闷,位于心前区,持续3-5分钟,伴有心悸,劳累时加重,休息或口服药物(丹参滴丸10粒)可缓解,上述症状反复发作,曾就诊于当地医院门诊,给予药物口服治疗(具体不详),症状稍缓解。近一个月上述症状加重,伴有胸痛、乏力,发作频繁,持续时间延长(10分钟左右),休息或口服药物不缓解,不伴有放散痛,病程中无心悸、呼吸困难、畏寒发热、咳嗽、咳痰、偏瘫失语、头晕、黑朦、晕厥等。为求进一步诊治来我院就诊,急诊以“冠心病”收入我科,病程中饮食、睡眠尚可,偶有便秘,小便正常。

既往史:高血压病史十年,最高160/100mmHg,规律服用替米沙坦(80mg qd po),血压控制在130/80mmHg左右;糖尿病病史十年,皮下注射诺和灵,血糖控制欠佳。

体格检查:血压156/87mHg,脉搏47次/分,呼吸:20次/分,体温:36.5℃,一般状态欠佳,神志清,语言流利,口唇正常,结膜无苍白,浅表淋巴结未触及肿大;颈部对称,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,右下肺少量湿啰音,心律齐,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音;腹软,全腹无压痛及反跳痛、肌紧张(-),肝脾未触及,未触及包块,双下肢水肿,两侧桡动脉搏动正常,两侧足背动脉搏动正常。

个人史:否认吸烟饮酒史,45岁绝经;

家族史:父亲患有高血压,因脑出血去世,母亲患有“冠心病、陈旧心肌梗死 室壁瘤”,已故原因不详。

体格检查:血压:130/83mmHg,脉搏:76次/分,呼吸:19次/分,体温:36.4℃。

一般状态尚可,神情语明,步入病室,口唇正常,结膜无苍白,浅表淋巴结未触及肿大;颈部对称,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界正常,心律齐,心率:76次/分,心音无增强、减弱及分裂,无额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,全腹无压痛及反跳痛,肌紧张(-),肝脾未触及,未触及包块,双下肢无水肿, 两侧桡动脉搏动正常,两侧足背动脉搏动正常。

心电图:窦性心律,心率76次/分,大致正常心电图。

急检化验:

急检血常规:正常;

急检凝血项:正常;

急检TNI+CKMB+BNP:正常;

急检肾功+离子+肝功:GLU:8.77mmol/L,余正常。

冠脉64排CTA(哈医大一院,2019-2-21):

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自带检查:

诊断意见:前降支近中段钙化斑块,管腔中度狭窄

实验室检查:

• 葡萄糖+血脂:CHOL:4.17mmol/L,TG:1.31mmol/L,LDL:2.84mmol/L

GLU:10.05mmol/L;

• 糖化血红蛋白:7.50(4.00-6.00);  

• 甲状腺系列:正常;

• 尿常规:GLU:4+;

• 便常规:正常。

• Holter:窦性心律,偶发房性早搏

心脏超声

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肺部CT

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临床确定诊断:

• 冠心病 不稳定型心绞痛 

• 高血压病2级 很高危组 

• 心律失常 偶发房性早搏

• 2型糖尿病


2、治疗方案

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临床症状(如血压)的对应关系

患者入院时血压为130/83mmHg,给予患者异舒吉 2mg/h 静脉泵入后15min测量患者血压为120/76mmHg,而后以5mg/h维持48小时,多次测量患者血压波动在115-124/70-80mmHg之间,患者血压稳定,胸闷、胸痛症状缓解。停止泵入继续异乐定口服,入院5天后无胸闷胸痛出院。

异舒吉使用心得

患者为不稳定型心绞痛,冠脉CT显示LAD病变,近期心绞痛发作频繁,考虑因缺血所致,而硝酸异山梨酯能够从以下两方面改善心肌供血。

松弛血管平滑肌,扩张外周动脉和静脉。静脉扩张可减少回心血量,降低前负荷; 松弛小动脉平滑肌,可降低动脉收缩压,增加心排血量;

冠状动脉扩张,使冠脉灌注量增加。

总的效应是使心肌耗氧量减少,供氧量增多,心绞痛得以缓解。

使用异舒吉/异乐定的临床获益

静脉应用硝酸异山梨酯注射液,可在急性期有效缓解症状,使症状趋于平稳。之后后规律口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊,有助于稳定心绞痛症状,减少住院次数。

思考:

1、患者的危险因素有高血压及糖尿病史,血糖一直控制不佳;同时有家族史,以上的综合因素与冠脉病变密切相关;

2、在控制危险因素的同时有效的改善冠脉供血,二者兼顾才能更好的预防疾病进展、减少心绞痛的复发;

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