讲者名称：哈尔滨医科大学附属第四医院 田文华副主任医师

病例名称：异舒吉的临床应用病例分享

1、患者基本资料

病史资料： 女性，81岁 

主诉： 发作性胸闷痛5年，加重3天。患者近5年内多在劳累后或情绪波动后反复出现胸闷、气短症状，伴有胸痛，心前区自觉有压榨感，偶尔出现疼痛向左肩部放射，并伴有头晕、头痛症状，发病时间不等，多在5至10分钟左右，自行休息后或含服硝酸甘油症状逐渐缓解，近三日胸痛症状发作频繁，在休息状态下同样出现，遂前往我院住院，进一步明确病因。患者发病过程中无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，夜间可平卧，长期睡眠差，饮食、二便正常。

既往病史：无吸烟、无饮酒、无不良嗜好，无过敏史，家族无遗传病史；高血压病史30余年，脑梗死病史20余年，冠心病病史20余年，冠状动脉多支病变伴有重度狭窄病史5年，无糖尿病病史。

体格检查：BP：160/100mmHg，P：86次/分，R：19次/分，一般状态尚可，查体合作，心肺听诊无异常。腹软，无压痛、反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。

化验检查：心肌酶、肌钙蛋白、BUP正常,总胆固醇轻度升高，低密度脂蛋白轻度升高。

心电图：窦性心律，广泛ST-T改变，V1~V6T波倒置。

影像检查：心脏冠状动脉CTA：左前降支钙化斑块及非钙化斑块，官腔重度狭窄，第一对角支钙化斑块及非钙化斑块，官腔轻度狭窄，回旋支钙化斑块及非钙化斑块，官腔重度狭窄，中间支钙化斑块及非钙化斑块，官腔重度狭窄，右冠状动脉钙化斑块及非钙化斑块，官腔闭塞。

病例特点及诊断：

患者既往冠心病、高血压病史多年，冠状动脉CTA提示多支病变，重度狭窄。

临床症状及辅助检查明确诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉狭窄，不稳定型心绞痛，高血压2级高危组。

治疗方案：

首次给予患者5%葡萄糖注射液250ml+异舒吉10ml，静脉输液每日一次，疗程约10日，治疗同时给予拜阿司匹林，钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂。

3日后，患者心电图ST段改变明显好转，T波倒置情况减轻，心绞痛发作次数减少。

5日后患者再次出现心绞痛发作,心电图提示ST-T改变较前日再次加重,调整用药5%葡萄糖注射液250ml+异舒吉30ml静脉输液，每日一次。

10日后患者期间未在出现胸痛发作,心电图提示T波倒置回复,ST改变回复>50%。

临床症状（如血压）的对应关系：

应用异舒吉治疗观察患者每日血压,无异常变化,应用药物剂量调整,血压无异常波动。

2、病例讨论

该患冠状动脉重度狭窄,不及时应用药物干预治疗,随时可能出现急性心肌梗死,甚至猝死。冠状动脉供血突然减少导致心肌缺血而产生心绞痛的又一重要因素,原发性供血减少主要由于冠状动脉动力性阻塞的因素所致。

当冠状动脉无明显狭窄病变时,原发性供血减少的主要原因是冠状动脉的痉挛。

当冠状动脉具有严重阻塞性病变特别是狭窄>7 5 %时,心肌供血突然减少,可归于冠状动脉的痉挛或收缩,应用硝酸酯类药物可直接扩张冠状动脉,消除病变狭窄部位的血管阻力,缓解血管痉挛以及扩张侧支血管,从而改善缺血心肌的供血。

通过对体静脉血管扩张,减少回心血流量和左室舒张末容量,从而减轻室壁张力和左室前负荷,使心肌耗氧量减少的同时心肌血流量得以重新分布,从而改善内膜下缺血; 

通过对体动脉血管扩张作用，降低外周血管阻力和改善大血管的顺应性,降低舒张期和收缩期血压,减少左室后负荷,使心肌耗氧量减少,从而使心绞痛缓解。