讲者名称：哈尔滨医科大学附属第四医院 王志远

病例名称：心衰合并低血压一例

1、患者基本资料

基本资料

女，83岁，反复胸闷气短50余年，诊断为“扩张型心肌病”，并于3年前行CRT治疗，本次入院因持续性胸痛伴呼吸困难12小时。

既往史：

糖尿病病史10年余，规律应用胰岛素，血糖控制尚可。

个人史：

无吸烟及饮酒史。

家族史：

无特殊。

主诉：

持续胸痛伴呼吸困难12小时；

现病史：

患者12小时前无明显诱因突然出现胸痛症状，胸痛呈针扎样，伴有上腹部不适并伴有牙痛，无颈肩部放散痛，含服硝酸甘油无缓解，伴有呼吸困难症状，偶有端坐呼吸，无心悸，无咳嗽、咳痰症状，不伴有头晕、头痛，无恶心呕吐症状，今为求进一步诊治来我院，急诊以“冠心病 急性冠脉综合征 心衰”收入我科，病程中患者饮食及睡眠可，大便正常，尿较以往有所减少，体重无明显改变。

查体：

• BP :110/75mmHg；P: 114次/分；R: 22次/分；T: 36.5℃；

• 心率114次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，颈静脉无怒张。

• 气管居中，两肺呼吸音处，两肺下可闻及少许湿啰音。

• 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。

心电：

窦性心律、完全性左束支传导阻滞、ST-T改变。

心脏彩超：

左室舒张期末径71mm、收缩期末径61mm、EF26%、二尖瓣中量反流

实验室检查：

生化：钾 3.84 mmol/L , 天门冬氨酸氨基转移酶 20 U/L , 葡萄糖 4.03 mmol/L , 总胆固醇3.67 mmol/L , 高密度脂蛋白胆固醇 0.60 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.38 mmol/L；

血常规：白细胞计数 5.45 10^9/L，红细胞计数 4.07 10^12/L，血红蛋白 125 g/L，血小板计数238 10^9/L；

其他：N端-前B型钠尿肽 3008.4 pg/ml, 肌钙蛋白I 0.016 ng/ml，肌酸激酶95 U/L，肌酸激酶同功酶 10 U/L，乳酸脱氢酶 130 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶 111U/L。  

病例特点及诊断：

病历特点：扩心病病史多年，既往行CRT起搏器植入术，心功能较差，本次主要以胸痛入院，不排除冠心病，患者病情重，预后差。

临床诊断：冠心病 急性冠脉综合征、扩张型心肌病、心力衰竭 心功能IV级、2型糖尿病。

2、治疗方案

抗血小板：

波立维75mg qdpo、首剂300mg

拜阿司匹灵100mg qdpo、首剂300mg

调脂：

可定10mg qnpo qdpo

抗心室重塑：

螺内酯20mg qdpo

比索洛尔片2.5mg qdpo

培哚普利片2mg qdpo

扩血管（异舒吉开始以2ml/h泵入，逐渐升至4ml/h持续静脉泵入）

利尿（5%葡萄糖20ml+呋塞米40mg qdiv）

其他：万爽力、果味钾口服；

密切观察患者病情变化。

临床症状改善情况：

• 异舒吉持续泵入2小时后胸痛症状明显好转；

• 异舒吉持续泵入3天后患者无明显呼吸困难症状；

• 并行冠脉造影术，结果显示无明显狭窄。

3、病例讨论

β-受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等是治疗心衰的基石，标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的心力衰竭患者可加用硝酸酯。对于心衰急性加重，且基础血压偏低者，给以1-4mg/h异舒吉维持泵入，避免了大剂量带来的降压影响，且结合患者病情变化疗效确切；

同时患者胸痛排除冠脉血管狭窄，考虑与二尖瓣反流，肺动脉压力增高有关，针对本例患者特点，应用异舒吉同时扩张静脉降低前负荷，减轻肺动脉压力有利于改善心功能不全症状及胸痛症状。

本例患者充分体现了异舒吉在心衰合并低血压及肺动脉压增高的患者所带来的益处。