讲者名称:哈尔滨医科大学附属第四医院 王志远
病例名称:顽固性心绞痛患者的临床治疗体会
1、患者基本资料
基本资料:
女,79岁,10年间反复胸痛入院,近2年入院达7次;
既往史:
PCI术后7月余,高血压病史30年余 收缩压最高220mmHg,糖尿病病史20年余,自打胰岛素及口服诺和龙控制血糖;脑梗病史八年,遗留左侧肢体力量减弱,慢性肾功不全4年。
个人史:
吸烟史30年,平均每日20支,已戒烟6年,无饮酒史。
家族史:
无特殊。
主诉:
阵发性胸闷、胸痛10年余,加重2日;
现病史:
该患10余年前开始无明显诱因出现阵发性胸闷、胸痛不适症状,胸痛位于胸骨后,伴汗出、乏力,多于劳累后发生,含服丹参滴丸数分钟即可缓解,症状时轻时重,期间多次住院治疗,曾诊断急性非ST段抬高型心肌梗死,于我科行冠脉造影检查提示多支血管病变,并于左主干植入1枚支架,术后胸痛症状仍反复出现症状,平素规律用药,2天前患者出现上述症状加重。今为求进一步诊治,故来我院。急诊以“冠心病”收入院。病程中患者饮食、睡眠尚可,大小便如常,体重无明显变化。
查体:
• 体温36.0℃,呼吸20次/分,脉搏80次/分,血压155/75mmHg。
• 心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音。
• 气管居中,双肺呼吸音粗,双肺未闻及湿性啰音。
• 腹软,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双下肢轻度凹陷性浮肿。
心电图:窦性心律,ST-T改变
心脏彩超:
• 节段性室壁运动异常、EF47%
• 主动脉瓣及二尖瓣中量反流
实验室检查:
生化:钾 4.52 mmol/L,尿素 18.69 mmol/L,肌酐238.6 umol/L,天门冬氨酸氨基转移酶 13 U/L,丙氨酸氨基转移酶 12 U/L , 总胆固醇3.23 mmol/L , 低密度脂蛋白胆固醇1.60 mmol/L。
血常规:白细胞计数 10.28 10^9/L,红细胞计数 3.03 10^12/L,血红蛋白94 g/L, 红细胞比容 28.20%;
其他:N端-前B型钠尿肽3000pg/ml, 肌钙蛋白I0.022ng/ml,肌酸激酶51.0 U/L,肌酸激酶同功酶18.0U/L, 乳酸脱氢酶153U/L, α-羟基丁酸脱氢酶89U/L
病例特点及诊断:
病历特点:患者反复心绞痛10年,冠脉血管为多支病变,建议患者行冠脉搭桥治疗,患者拒绝,并行冠脉支架植入术,术后仍反复出现心绞痛症状。
临床诊断:冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入后状态、高血压3级、 很高危、2型糖尿病、贫血、慢性肾衰4期、心力衰竭、心功能II级。
2、治疗方案
• 抗血小板:氯吡格雷片75mg qdpo;拜阿司匹灵100mg qdpo;
• 调脂:阿托伐他汀钙片20mg qnpo;琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qdpo;培哚普利片2mg qdpo;扩血管(异舒吉原液开始以2ml/h泵入,直至患者血压耐受量5ml/h);低分子肝素皮下注射;万爽力;异乐定嘱患者院外口服。
临床症状改善情况:
异舒吉注射液原液持续泵入速度5mg/h,患者入院后6小时胸闷、胸痛逐渐好转;用药72小时后改口服异乐定50mg日一次口服,症状控制尚可直至出院;出院后嘱患者长期口服异乐定50mg日一次口服;应用异舒吉结合院外口服异乐定,患者在后续住院次数较前减少,且住院平均天数也减少。
3、病例讨论和总结
• 患者反复出现胸闷胸痛症状,既往冠脉造影冠脉分布呈右冠优势型。左主干分叉90%狭窄,左前降支全行程弥漫狭窄,狭窄程度60%-90%,TIMI血流(III级);左回旋支弥漫狭窄60-80%,TIMI血流(Ⅲ级);右冠状动脉中段以远弥漫狭窄约50-70%,TIMI血流(III级)。
• 患者冠脉多支多处+左主干病变,既往非ST段抬高心梗,虽然OMT,依然反复发生心绞痛,建议血运重建。应首选CABG治疗,但考虑到患者是高龄女性,与家属研究后共同决定实施非完全血运重建,仅对LM支架治疗,期望可以缓解心绞痛症状。
• 在冠脉介入治疗基础上应用异舒吉结合院外口服异乐定,患者住院次数及平均天数减少;
• 在顽固性心绞痛患者,推荐早期、足量静脉微量泵入异舒吉,可有效控制心绞痛发作;
• 静脉应用异舒吉,应该从小剂量起始,根据患者症状、体征改善或达到血压效应逐渐调整剂量至最大耐受量;
• 硝酸酯类药物的应用,既要避免应用不足,同时也要避免应用过度;既要考虑疗效也要考虑耐药性;
• 异乐定日一次口服,可解决硝酸酯类耐药的优选方案之一。