硝酸酯规范应用病例 | 王志远:顽固性心绞痛患者的临床治疗体会

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讲者名称:哈尔滨医科大学附属第四医院 王志远

病例名称:顽固性心绞痛患者的临床治疗体会


1、患者基本资料

基本资料:

女,79岁,10年间反复胸痛入院,近2年入院达7次;

既往史:

PCI术后7月余,高血压病史30年余 收缩压最高220mmHg,糖尿病病史20年余,自打胰岛素及口服诺和龙控制血糖;脑梗病史八年,遗留左侧肢体力量减弱,慢性肾功不全4年。

个人史:

吸烟史30年,平均每日20支,已戒烟6年,无饮酒史。

家族史:

无特殊。

主诉:

阵发性胸闷、胸痛10年余,加重2日;

现病史:

该患10余年前开始无明显诱因出现阵发性胸闷、胸痛不适症状,胸痛位于胸骨后,伴汗出、乏力,多于劳累后发生,含服丹参滴丸数分钟即可缓解,症状时轻时重,期间多次住院治疗,曾诊断急性非ST段抬高型心肌梗死,于我科行冠脉造影检查提示多支血管病变,并于左主干植入1枚支架,术后胸痛症状仍反复出现症状,平素规律用药,2天前患者出现上述症状加重。今为求进一步诊治,故来我院。急诊以“冠心病”收入院。病程中患者饮食、睡眠尚可,大小便如常,体重无明显变化。

查体:

• 体温36.0℃,呼吸20次/分,脉搏80次/分,血压155/75mmHg。

• 心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音。

• 气管居中,双肺呼吸音粗,双肺未闻及湿性啰音。

• 腹软,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双下肢轻度凹陷性浮肿。

心电图:窦性心律,ST-T改变

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心脏彩超:

• 节段性室壁运动异常、EF47%

• 主动脉瓣及二尖瓣中量反流

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实验室检查:

生化:钾 4.52 mmol/L,尿素 18.69 mmol/L,肌酐238.6 umol/L,天门冬氨酸氨基转移酶 13 U/L,丙氨酸氨基转移酶 12 U/L , 总胆固醇3.23 mmol/L , 低密度脂蛋白胆固醇1.60 mmol/L。

血常规:白细胞计数 10.28 10^9/L,红细胞计数 3.03 10^12/L,血红蛋白94 g/L, 红细胞比容 28.20%;

其他:N端-前B型钠尿肽3000pg/ml, 肌钙蛋白I0.022ng/ml,肌酸激酶51.0 U/L,肌酸激酶同功酶18.0U/L, 乳酸脱氢酶153U/L, α-羟基丁酸脱氢酶89U/L  

病例特点及诊断:

病历特点:患者反复心绞痛10年,冠脉血管为多支病变,建议患者行冠脉搭桥治疗,患者拒绝,并行冠脉支架植入术,术后仍反复出现心绞痛症状。

临床诊断:冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入后状态、高血压3级、 很高危、2型糖尿病、贫血、慢性肾衰4期、心力衰竭、心功能II级。


2、治疗方案

• 抗血小板:氯吡格雷片75mg qdpo;拜阿司匹灵100mg qdpo;

• 调脂:阿托伐他汀钙片20mg qnpo;琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qdpo;培哚普利片2mg qdpo;扩血管(异舒吉原液开始以2ml/h泵入,直至患者血压耐受量5ml/h);低分子肝素皮下注射;万爽力;异乐定嘱患者院外口服。

临床症状改善情况:

异舒吉注射液原液持续泵入速度5mg/h,患者入院后6小时胸闷、胸痛逐渐好转;用药72小时后改口服异乐定50mg日一次口服,症状控制尚可直至出院;出院后嘱患者长期口服异乐定50mg日一次口服;应用异舒吉结合院外口服异乐定,患者在后续住院次数较前减少,且住院平均天数也减少。


3、病例讨论和总结

• 患者反复出现胸闷胸痛症状,既往冠脉造影冠脉分布呈右冠优势型。左主干分叉90%狭窄,左前降支全行程弥漫狭窄,狭窄程度60%-90%,TIMI血流(III级);左回旋支弥漫狭窄60-80%,TIMI血流(Ⅲ级);右冠状动脉中段以远弥漫狭窄约50-70%,TIMI血流(III级)。

• 患者冠脉多支多处+左主干病变,既往非ST段抬高心梗,虽然OMT,依然反复发生心绞痛,建议血运重建。应首选CABG治疗,但考虑到患者是高龄女性,与家属研究后共同决定实施非完全血运重建,仅对LM支架治疗,期望可以缓解心绞痛症状。

• 在冠脉介入治疗基础上应用异舒吉结合院外口服异乐定,患者住院次数及平均天数减少;

• 在顽固性心绞痛患者,推荐早期、足量静脉微量泵入异舒吉,可有效控制心绞痛发作;

• 静脉应用异舒吉,应该从小剂量起始,根据患者症状、体征改善或达到血压效应逐渐调整剂量至最大耐受量;

• 硝酸酯类药物的应用,既要避免应用不足,同时也要避免应用过度;既要考虑疗效也要考虑耐药性;

• 异乐定日一次口服,可解决硝酸酯类耐药的优选方案之一。

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