2019年12月第五周（总第125期）
2019年已经接近尾声了，今年的心血管领域有诸多备受瞩目的研究公布，包括冠脉介 入、结构性心脏病介入治疗以及心力衰竭的药物治疗等多个方面都取得了突破性的进展，本期心资讯为大家带来的是美国知名网站MEDSCAPE总结的2019心血管大事件年终盘点。
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
ISCHEMIA：PCI相对理想药物治疗无法为稳定型冠心病带来额外获益
对于急性冠脉综合征的患者应当及早进行介入治疗、开通闭塞的冠状动脉，这一观点已经大量临床研究证实，几乎无可争议。然而，对于稳定型冠心病的患者，在药物治疗基础上是否应当进一步接受介入治疗，却一直存在争议，早年间的ACME研究、RITA－2研究、ORBITA研究等均对介入治疗是否能够改善稳定型冠心病患者的预后的问题提出过质疑，但却始终未能给出准确的结论。
该研究的结果将为临床实践带来巨大影响，但是就目前稳定型冠心病的诊疗现状来说，要真正克服患者以及心脏科医师对于慢性冠脉疾病的恐惧、使其相信这类疾病需要的仅仅只是生活方式的改变和优化的药物治疗，还有很长的一段路要走。
DAPA-HF：心衰治疗里程碑式进展，SGLT-2抑制剂改善心衰患者预后
心力衰竭可以说是21世纪我们所面对最为严重的心血管病问题，是各类心脏疾病的终末状态，其特点在于发病率高、病死率高。在心衰的药物治疗方面，近年来包括伊伐布雷定、沙库巴曲缬沙坦等药物接连不断取得新的突破，为心衰治疗带来柳暗花明的新的希望。2019年心衰领域最受关注的明星药物莫过于SGLT-2抑制剂，公布于2019欧洲心脏病学会议的DAPA-HF研究的结果标志着SGLT-2抑制剂成为了心衰治疗中里程碑式突破性进展之一。
DAPA-HF是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评估在标准疗法基础上加用达格列净（10 mg/d）对比安慰剂的疗效和安全性差异，纳入的4744名受试者均为射血分数降低（LVEF ≤ 40%），伴或不伴2型糖尿病的心衰患者，平均年龄为66岁。结果显示，相比安慰剂，达格列净显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰恶化风险（HR 0.74；95% CI 0.65-0.85；P < 0.00001），风险降低幅度高达26%。
这一研究结果将改变心衰治疗的“游戏规则（gamechanger）”，无论患者是否合并有糖尿病，达格列净均可一致性显著降低主要不良事件的风险，SGLT-2抑制剂将不再仅仅是一种降糖药物，其对于心衰患者安全有效、难受性强，将成为真正的“跨界明星”。下载原文
PARTNER 3 & EVOLUT：低危患者中TAVR仍优势明显，有望进一步拓展手术适应症
导管主动脉瓣置换术(TAVR)被誉为继冠脉介入治疗之后心脏介入领域的又一次革命，该技术自诞生以来就备受关注，此前基于PARTNER 2以及SURTAVI研究的结果，目前欧美指南已经将外科手术极高危、高危、中危列为TAVR的手术适应症。而根据美国胸外科协会（STS）数据库大样本数据显示，约80%的接受外科主动脉瓣置换术的患者为低危患者（STS评分<4），因此低危患者其实是数量最大的可能从微创的TAVR中获益的人群，2019年美国心脏病学会年会上公布的PARTNER 3和EVOLUT研究为TAVR手术适应症进一步拓展至低危人群中带来的希望。
PARTNER 3研究是一项前瞻性、多中心（美国、日本、加拿大、澳大利亚、新西兰、欧洲）、随机对照研究，其具有严格的入选及排除标准。入选对象为有症状、主动脉瓣重度狭窄、外科手术换瓣低危的患者，共纳入约1000例受试者，计划随访周期分别为30天、6个月、1年、2年、3年至10年，主要终点为1年复合事件的发生率（全因死亡率、卒中、再住院率）。随访结果显示，TAVR组的1年复合事件的发生率显著低于SAVR组（8.5%vs.15.1%，P＜0.001），其中TAVR租的致残卒中发生率显著低于SAVR，以及一些次要终点包括30天新发房颤、30天内卒中、生活质量评分等TAVR组也均优于SAVR组。总体来说，TAVR明显优于SAVR。
EVOLUT研究随机入选了1403名手术风险较低的患者分别进行TAVR或者SAVR手术，平均年龄74岁。TAVR组患者均接受了第二代和第三代自膨胀瓣膜的治疗（Evolute R 78%和 pro 22%）。随访结果显示，24个月时TAVR组的主要终点的发生率约为5.3%，而SAVR组为6.7%（非劣效P > 0.999）。完成一年随访的患者中，TAVR组的死亡率为0.4%，而SAVR组为1.2%，两组无显著性差异。数据同时显示，TAVR组的全因死亡率和致残性卒中发生率较低（2.9% vs. 4.6%），但也不存在显著性差异；致残性卒中明显减少（0.8% vs. 2.4%）；因心衰住院治疗的患者显著减少（3.2% vs. 6.5%）。
尽管低危患者中TAVR表现不俗，但是目前要在低危患者中全面开展TAVR前我们仍然需要三思，尤其是在年轻、健康的患者中，因为不可否认的是我们尚缺乏关于TAVR瓣膜耐久性的可靠数据，1年或2年的随访时长对于判断TAVR在年轻患者中是否安全可行是远远不够的。下载原文下载原文
PARTNER 2A 5年随访结果：TAVR的长期有效性仍是个值得担忧的问题
除了缺少充足的关于TAVR瓣膜耐久性的研究数据外，一些TAVR术后长期随访的研究资料也在提示我们应当更加谨慎地将TAVR适应症进一步扩大至低危患者。
PARTNER 2A是美国首个对比TAVR和SAVR在中度风险的重度AS中应用价值的随机对照研究。PARTNER 2A研究共纳入2032例存在严重症状的中高危主动脉瓣狭窄患者（STS＞4%），评价血管入路后分为经股动脉途径组（1550例）和经心尖途径/主动脉途径组（482例）。各组患者再以1:1比例随机分至TAVR组或SAVR组，两组间的基线资料数据均无明显统计学差异，主要终点事件为全因死亡及致残性脑卒中。2016年的ACC科学年会上公布了PARTNER 2A的2年的随访结果，该结果显示对于中危且具有严重症状的主动脉瓣狭窄患者应用SAPIEN XT进行TAVR治疗与外科手术相比具有相似的2年主要终点事件发生率。但是近年公布的该研究的5年随访结果显示，在术后即刻至术后2年时间段内，TAVR组的死亡和中风风险较低，但在2到5年，生存曲线显示TAVR的主要终点事件发生率比外科手术组高出近7%，经心尖TAVR还会进一步增加卒中风险。
来自意大利的Fabio Barili博士发表的一项荟萃分析纳入了六项比较TAVR和SAVR的试验，结果发现，0 ~ 12个月时TAVR优于SAVR，而在12到40个月时，这两种治疗方法的终点事件发生率类似，但3.3年后，TAVR的死亡率则高达31%，即随着时间的推移，TAVR似乎在逐渐失去自己的优势。
研究者表示PARTNER 2A研究的预计随访时间将延长到10年，以期待其能够帮助明确TAVR的长期有效性和安全性。
“别问，问就是RCT”——随机对照试验方法被票选为最伟大的医学发明之一
2019年，三位经济学家获得诺贝尔经济学奖，以“表彰其在全球扶贫问题上使用的实验型方法。” 三位获奖者阿比吉特·班纳吉、埃斯特·迪弗洛和迈克尔·克雷默通过随机对照试验（RCT）的方法纠正了许多过去对贫困的混乱认识，并将扶贫手段有效性的评价建立在科学实验的基础上，诺贝尔奖评委会表示，三位获奖者的研究大大提高了我们应对全球贫困的能力。三位“因为研究方法而获奖”的诺奖得主一时间也引起了不少争议。
RCT可以说是我们医学研究领域的核心，RCT曾与抗生素、疫苗和DNA一并被BMJ（《英国医学杂志》）读者投票选为我们这一代最伟大的医学发明，其是探究干预手段有效性、终止无休止的观察性研究的最直接可靠的研究方法。
例如，循环支持系统Impella (Abiomed)的使用率在过去几年里迅速增加，但没有任何RCT水平的证据表明它能够降低硬终点事件的发生风险。在今年的美国心脏协会(AHA)会议上，两项独立的观察性研究提示，Impella的使用与患者预后恶化存在一定相关性。引发质疑的关键点就在于这一循环支持系统在上市应用前难道不需要先经过RCT研究的考验吗？
RCT基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。具有能够最大程度地避免临床试验设计、实施中可能出现的各种偏倚，平衡混杂因素，提高统计学检验的有效性等诸多优点，被公认为是评价干预措施的金标准。
Alcohol-AF：戒酒也应成为房颤的首选治疗手段
说道随机对照试验，来自澳大利亚的研究者Alex Voskoboinik等人就通过科学的随机对照的方式探究了酒精戒断对中度饮酒房颤患者的影响。
既往的研究发现，随着每日酒精摄入量的增加，发生房颤的相对风险也会增加，并且，随着饮酒量的增加，心房重构和房颤复发率也随之增加。酒精可通过多种机制引起房颤，例如酒精可以引起心房炎症、氧化应激、高血压、呼吸睡眠暂停综合征以及左心室肥厚，进一步引起左心房压力升高、扩大、重构以及纤维化，最终导致房颤的发生。但是此前尚无RCT研究酒精戒断对饮酒的心房颤动患者的影响。
Alcohol-AF是一项多中心、前瞻性、开放标签的随机对照试验研究，来自共纳入澳大利亚6家医院的获益阵发性AF（心房颤动和/或扑动）、过去6个月至少发作2次或需要复律的持续性房颤患者，所有患者均采用恢复和维持窦性心律的药物治疗，并且所有患者平均每周饮酒量≥10标准量（1 SD≈12 g酒精）。将受试者1:1随机分为戒酒组和对照组。
结果显示，戒酒组房颤复发率37/70、对照组51/70（53％vs 73％;p=0.014）。戒酒组患者的无房颤生存期较长（log-rank p=0.004），房颤负担较低（中位负荷0.5％，IQR 0-3.7％vs 1.2％，IQR 0-10.5％;p=0.02）。6个月时，戒酒组患者体重（-2.7±3.3 vs+0.8±3.0 kg;p<0.01）和收缩压（-12.4±12.8 vs-1.0±12.5 mmHg;p=0.02）均有所下降。
目前有症状的房颤患者要么面临长期抗心律失常药物，要么面临接受心脏手术治疗，但是这两种治疗手段都有其弊端，相比之下戒酒是更为简单且行之有效的房颤干预手段。
ISAR-REACT 5：ACS患者中，普拉格雷优于替格瑞洛
在ACS患者中，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛具有更强、更快、更稳定的血小板抑制作用，普拉格雷和替格瑞洛推荐优先级均高于氯吡格雷。但是到目前为止，替格瑞洛与普拉格雷在急性冠状动脉综合征的治疗中孰优孰劣尚不清楚。
ISAR-REACT 5试验是一项多中心、随机、开放性试验，第一次头对头的比较了普拉格雷和替格瑞洛。该试验在德国和意大利的23个中心招募了4,018名拟行侵入性治疗的ACS患者，以评估替格瑞洛或普拉格雷抗血小板治疗策略对患者预后的影响。主要终点为1年时死亡、心肌梗死或卒中的发生率。结果显示，替格瑞洛组主要终点发生率为9.3%，普拉格雷组为6.9％（HR = 1.36; 95％CI，1.09-1.7; P =0.006）。主要终点的各组成部分的比较结果相似。替格瑞洛组和普拉格雷组死亡率分别为4.5%和3.7%（HR = 1.23; 95% CI, 0.91-1.68），心肌梗死发生率分别为4.8%和3.0%（HR = 1.63; 95% CI, 1.18-2.25），卒中发生率分别为1.1%和1.0%（HR = 1.17; 95% CI, 0.63-2.15）。两组大出血（BARC 3-5型）安全性相似，无显著差异，替格瑞洛组为5.4%，普拉格雷组为4.8%（HR = 1.12; 95% CI, 0.83-1.51; P =0.46）。即普拉格雷在发挥更强的抗缺血疗效的同时并不增加出血风险。下载原文
RACE 7 ACWAS：新发房颤，早期心脏复律vs.延迟复律？
在目前的临床实践中，面对近期发作的症状性房颤通常倾向于采用药物或电复律的方法早期帮助患者恢复窦性心律，但是早期复律的必要性其实一直备受争议。因为新发房颤大概率会自行终止，仅给予控制心率的药物以及仅在必要的情况下延迟复律可以帮助降低医疗成本、避免过度医疗。在今年的欧洲心律协会（EHRA）年会上公布结果的RACE 7 ACWAS研究表明，对于近期新出现的症状性房颤患者，延迟心律转复策略与急诊早期心律转复策略的效果一样好。
这是一项多中心、随机、开发性、非劣效性试验，其评估了在近期发病的房颤患者中，延期心脏复律和早期复律的疗效。研究者将于急诊就诊的血液动力学稳定、发作36小时内的437例症状性房颤患者随机分入延迟转复组（218例）或早期转复组（219例）。延迟转复策略即等待观察（wait-and-see）策略，包括用心率控制药物作为初始治疗，如果48小时内房颤没有自行转复，就进行延迟转复治疗。该研究的主要终点为4周时恢复为窦性心律的比例。结果显示，4周时延迟转复组和早期转复组中恢复为窦性心律的患者比例分别为91%和94%，延迟转复组不劣于早期转复组（非劣性P=0.005）。
相关专家表示，“全世界的房颤患者都应该向RACE 7 ACWAS研究的研究者表示感谢。”下载原文
ISCHEMIA-CKD & ICD2 & STS/ACC/TVT注册研究 ：CKD患者中，“Less Is Always More”
今年的三项最新研究证实了，对于晚期肾病患者，心脏科医师能做的事情就是抑制其进行手术干预的冲动，“Less Is Always More”。
ISCHEMIA-CKD试验是与ISCHEMIA试验平行开展的一项子研究，其结果提示我们，尽管积极采取措施降低对比剂造成的肾损伤，在CKD患者中，侵入性的治疗方法并不能降低心血管死亡或心肌梗死的风险，而在安全性终点方面，侵入性治疗会使得死亡或透析的风险高出48%，以及中风的风险高出近四倍。
来自STS/ACC/TVT的一项注册研究显示，与对照组相比，终末期肾病组接受TAVR治疗后住院死亡率显著升高(5.1%比3.4%;P < .001)；在接受TAVR治疗的终末期肾病患者中，透析患者的1年死亡率显著升高(36.8% vs 18.7%;P < . 01)；进一步的分析发现，随着肾功能恶化，死亡率会逐渐增加。
正在接受透析治疗的终末期肾病患者发生心源性猝死(SCD)的风险很高，迄今为止，尚无有效的治疗方法来预防性降低这种风险。在ICD2试验中，荷兰研究人员探究了植入型心律转复除颤器(ICD)在200例透析患者中的有效性和安全性。研究在纳入188例患者后，该试验因无效性的结果而终提前止，其结果显示ICD组和无ICD组的心脏猝死率(主要终点)没有显著差异；并且ICD组中超过30%的患者都发生了与装置相关的不良事件；说明终末期肾病患者不仅无法从ICD中获益反而有可能增加不良事件风险。
EXCEL：5年随访结果为PCI站台，但是结果可信度收到质疑
随着介入诊疗技术的进步以及新一代支架的广泛应用，冠状动脉介入治疗的有效性和安全性大大提高，许多很多高危、复杂的病变也有了进行微创介入手术的机会。那么左主干病变中介入治疗是否可与外科搭桥手术比肩？2016年的美国经导管心血管治疗学术会议上公布的EXCEL研究的3年随访结果提示PCI几乎可与CABG相媲美，今年的TCT 2019上该研究公布了其5年的随访结果，为左主干病变接受PCI治疗提供了更多依据。
该研究从2010年起至2014年间共计入组了1905例SYNTAX评分≤32分的左主干病变冠心病（LMCAD）患者，按1:1比例随机分配接受经皮冠脉介入（PCI）和CABG，其中PCI组948人，CABG组957人。值得注意的是，本研究中PCI所用支架均为新一代药物洗脱支架（包括XIENCE PRIME EECSS，XIENCE V EECSS，XIENCE Xpedition EECSS，XIENCE PRO EECSS），并且是在腔内影像学检查IVUS的指导下进行支架植入术的。研究的主要终点是由全因死亡率、心肌梗死或卒中组成的主要复合终点。5年的随访结果显示，CABG组的主要终点事件发生率为19.2%，PCI组为22.0%，二者无明显差异（OR: 1.19, 95% CI: 0.95-1.50）。这一结果与该研究2016年公布的3年随访结果相类似，其2016年的研究结果曾促使208年的欧洲指南将PCI列为低Syntax评分(0到22分)的左主干病变患者的Ia类推荐。
但是，事实远没有这么简单，EXCEL研究存在两个问题，一是该研究使用的是修订后的SCAI学会围手术期心肌梗死和第三版心梗定义，这可能是导致PCI组和CABG组主要终点事件发生率没有显著差异的关键因素；二是PCI组的死亡率更高，且死亡率随时间增加。此外，本月的BBC晚间新闻节目曾就该研究数据可能涉嫌造假以及研究者存在掩盖关键数据的嫌疑等问题进行报道，并且欧洲心胸外科协会（EACTS）也正式撤回了指南中关于左主干病变的建议。由此可见，左主干病变中PCI和CABG之争其实还没有得到统一可靠的答案，还需要更多的长期随访的研究帮助明确这类患者的最优治疗策略。下载原文
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策划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字校对：黄 敏
后期制作：蒋京花