｜ 作者 闫小响  胡　健  张瑞岩 ｜

上海交通大学医学院附属瑞金医院

引言

急性心肌梗死为临床常见的危重心脏疾病。刚刚过去的2019年，该领域涌现了哪些重要的研究进展？来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科张瑞岩教授团队联合严道医声网，将从不同角度全面盘点2019年急性心梗领域重要临床研究进展，敬请关注。

上篇

一、急性心梗的早期诊断

二、急性心梗的抗栓抗凝

三、急性心梗再灌注策略

下篇

四、急性心梗的心肌保护策略

五、急性心梗发生风险和预后研究

壹  急性心梗的早期诊断

1、高敏肌钙蛋白在疑似心梗患者中的应用

（NEJM，PMID：31242362）

该研究纳入急诊疑似心梗患者，多次检测hs-cTnI/T水平，通过分析-验证手段，研究其对于急性心梗的诊断、以及对30天内心梗或死亡的预测价值。在22651例患者中，心梗发生率为15.3%，就诊时hs-cTn低且后续多次检测变化小的患者心梗和短期心血管事件的发生率更低，如hs-cTnI在就诊时<6ng/l且在之后的45-120min内改变<4ng/l时，对于MI的阴性预测值为99.5%，其30天内发生心梗或死亡的风险为0.2%。通过该方法，可将56.5%的患者定义为低危。因此，在急诊就诊时和后续动态检测hs-cTnI或hs-cTnT浓度，可评估疑似心梗患者急诊时的心梗诊断和30天预后。

2、机器学习在急性心梗预测中的应用价值

（Circulation，PMID：31416346）

该机器学习算法（MI3）综合了年龄、性别和匹配的hs-cTnI浓度，在3013名疑似心梗患者中测试并在7998名患者中进行验证。MI3采用梯度计算值（0-100）来反映个体诊断为1型MI的可能性，并计算其灵敏度、阴性预测值（NPV），特异性和阳性预测值（PPV）。测试队列中404（13.4%）例发生MI，验证队列中为849（10.6%）例，MI3显示了极高的诊断价值（AUC 0.963）。在测试队列中，MI3分别将1.6和49.7定义为低危和高危阈值，将其应用于验证队列，69.5%患者MI3<1.6，NPV99.7%，灵敏度97.8%；10.6%患者MI3≥49.7，PPV71.8%且特异性96.7%。采用该阈值，MI3较ESC 0/3小时算法显示了更高的诊断价值（灵敏度89.6%，特异性92.2%）。因此，采用机器学习，MI3提供了对急性心梗的个体化客观评估标准，帮助在早期临床决策中鉴别低危和高危患者，使其能有更多获益。

3、RAPID-TnT研究：hs-cTnT在ACS早期诊断中的应用价值

（Circulation，PMID：31478763）

RAPID-TnT为多中心随机对照研究，比较0/1小时hs-cTnT和0/3小时hs-cTnT在可疑ACS患者中的诊断价值。研究共入组急诊患者3378人，随机分为0/1小时hs-cTnT 1646人和标准测定0/3小时hs-cTnT 1642人，主要终点为30天内的全因死亡和心肌梗死，旨在评价hs-cTnT早期检测的非劣效性。

结果显示，0/1小时组患者急诊出院率更高（0/1：45.1% vs 0/3：32.3%，P<0.001）且住院时间更短（0/1：4.6小时vs 0/3：5.6小时，P<0.001）；尽管0/1小时组患者心肌受损有所增加，但不劣于0/3小时组。在急诊出院患者中，0/1小时组随访30天内死亡或心肌梗死的发生率也更低，其阴性预测值为99.6%（95%CI 99.0-99.9%）。因此，早期检测hs-cTnT（0/1小时）排除心梗诊断的患者30天内的死亡率及心肌梗死发生率较低，可使疑似ACS患者尽早出院。

4、hs-cTn在可疑ACS患者危险分层中的应用价值

（Circulation，PMID：31475856）

本研究旨在评估hs-cTnI在可疑ACS患者中安全有效的危险分层阈值。连续入组48282名患者，测定hs-cTnI水平并比较检测限值（<2ng/L）和最佳危险分层阈值（<5ng/L）。研究排除了心肌损伤、症状≤2小时的患者和STEMI患者。主要终点为30天内的心肌梗死或心源性死亡；次要终点为12个月时的心肌梗死或心源性死亡。最终纳入分析共32837人，其中23260（71%）人hs-cTnI<5ng/L，12716（39%）人hs-cTnI<2ng/L，其主要终点的阴性预测值分别为99.8%和99.9%，并与年龄和性别无关。与hs-cTnI≥5ng/L但<99百分位数的患者相比，<5ng/L的患者其12个月时的心肌梗死或心源性死亡风险降低了77%，而<2ng/L的患者风险可降低80%。因此，不论年龄和性别，使用单独的hs-cTnI危险分层阈值可区分出疑似ACS和症状持续大于2小时的低风险人群。

5、运动后cTnI升高提示死亡和心血管事件风险高

（Circulation，PMID：31401842）

该研究检测725名受试者（61[54-69]岁）行走30-55km前后的cTnI水平，以研究运动后cTnI升高和临床不良事件的关系。主要终点为全因死亡和主要心血管事件（心梗、卒中、心衰、血运重建或心跳骤停）的复合终点。平均步行8.3小时，运动后平均cTnI有所升高，其中63名（9%）受试者其水平>0.04μg/L。随访43 [23-77]月后，62名受试者发生主要终点事件，其中29人死亡、33人发生主要心血管事件。运动后cTnI≤0.04μg/L的患者主要终点发生率为7%，而>0.040μg/L者为27%（log-rank P<0.001，校正HR：2.48，95%CI：1.29-4.78）。因此，在年龄较大者，运动后cTnI水平升高至99百分位可独立预测死亡和心血管事件，运动引起的cTnI升高可能不是对运动的良性生理反应，而是未来死亡和心血管事件发生的早期指标。

6、植入性心脏监测器显著降低高危患者再发ACS的院前时间

（JACC，PMID：31623762）

本研究入选907例可能发生ACS的高危患者，随机分为对照组（植入性心脏监测器Off组）和治疗组（植入性心脏监测器On组），随访6个月。结果显示，治疗组院前时间<2h的发生率较对照组显著降低（55% vs. 10%，P< 0.0001）。治疗组发生心梗后的平均院前时间为1.6h，而对照组为12.7h。因此，植入性心脏监测器可显著降低ACS的院前延迟时间。

贰  急性心梗的抗栓抗凝

1、ACS中普拉格雷优于替格瑞洛

（NEJM，PMID：31475799）

在这项多中心、随机、开放标签试验中，4,018例ACS患者1：1接受替格瑞洛或普拉格雷治疗。主要终点是1年时的死亡、心肌梗死或卒中构成的复合终点，关键次要终点（安全性终点）是出血。结果显示，替格瑞洛组184例（9.3%）和普拉格雷组137例（6.9%）发生了主要终点事件（风险比：1.36；95% CI：1.09-1.70，P=0.006）。替格瑞洛组和普拉格雷组的大出血发生率分别为5.4%和4.8%（风险比：1.12，95% CI：0.83～1.51，P=0.46）。因此，ACS患者接受普拉格雷治疗的患者死亡、心梗和卒中的发生率显著低于替格瑞洛组，两组大出血无显著差异。

2、替格瑞洛和普拉格雷治疗STEMI血运重建后微血管损伤的疗效评估

（Circulation，PMID：30586720）

替格瑞洛可以提高血浆腺苷水平进而保护血运重建后微血管损伤。本研究纳入110例STEMI患者，在接受替格瑞洛负荷量治疗后行PCI术，并于术后1：1随机接受持续替格瑞洛或普拉格雷治疗组，主要终点为1个月时梗死血管的IMR，同时急性期和一个月CMR评估心梗面积。结果显示，1个月时IMR在替格瑞洛组不优于普拉格雷组，替格瑞洛组心肌内出血较普拉格雷减少。1个月时心梗面积、微血管阻塞以及血浆腺苷浓度均无统计学差异。因此，替格瑞洛在减少STEMI患者微血管损伤方面不优与普拉格雷。

3、亚裔ACS患者替格瑞洛治疗与出血密切相关

（Circulation，PMID：31553203）

本研究入选韩国800例ACS拟行PCI的患者，按照1：1随机接受替格瑞洛（180mg负荷，之后90mg bid）和氯吡格雷（600mg负荷，此后75mg qd），主要安全性终点为12个月时具有临床意义的出血（PLATO定义的大出血和小出血复合终点）。结果显示，替格瑞洛组具有临床意义的出血发生率显著高于氯吡格雷组（11.7％ vs 5.3％，P=0.002），大出血和致命性出血的发生率也较高，但两组心血管死亡、心梗和卒中的发生率无显著差异。因此，在亚裔ACS患者中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛与具有临床意义的出血密切相关。

4、STEMI直接PCI术前联合坎格雷洛和替格瑞洛抗血小板治疗的有效性和安全性

（Circulation，PMID：30630341）

P2Y12受体抑制剂抗血小板作用具有滞后效应，在STEMI直接PCI患者中增加了早期血栓风险。坎格雷洛作为静脉使用P2Y12受体抑制剂，可迅速发挥作用。本研究对入选50例STEMI拟行PCI患者，进行随机，对照，双盲，前瞻性的药效学研究。实验组接受坎格雷洛负荷量+2h持续注射+替格瑞洛180mg嚼服，对照组接受安慰剂注射+替格瑞洛180mg嚼服。结果显示，用药5分钟后，坎格雷洛组P2Y12受体活性和血小板反应指数均较安慰剂组明显下降，这种效应持续在整个静脉注射时间段（30分钟）。停止注射后，两组间血小板活性无明显差异，排除同时使用坎格雷洛和替格瑞洛的药物相互作用。因此，在直接PCI的STEMI患者，坎格雷洛能有效弥补口服P2Y12受体抑制剂的时间上的延迟，坎格雷洛与替格瑞洛嚼服不会发生明显药物相互作用。

5、PEGASUS-TIMI 54研究：既往有心肌梗塞且无冠状动脉支架置入的患者长期服用替格瑞洛进行二级预防

（EHJ，PMID：31811715）

PEGASUS-TIMI 54研究将21162名既往有MI（1-3年）和其他高危特征的患者随机分组，分别接受每日两次60mg、90mg替格瑞洛或安慰剂，外加阿司匹林。共有4199例患者在基线时没有置入冠状动脉支架，主要疗效指标（MACE）是心血管死亡、心梗或卒中的复合终点。没有置入冠状动脉支架的患者发生MACE的基线风险较高（13.2％ vs. 8.0％，校正HR：1.41，95％CI：1.15–1.73）。服用替格瑞洛（合并剂量）降低的MACE相对风险在没有置入冠状动脉支架的患者和既往置入支架的患者相似。因此，长期服用替格瑞洛可降低既往有心梗患者的血栓形成事件，无论他们是否曾进行过冠状动脉支架置入术。这些数据凸显了DAPT预防自发性动脉粥样硬化血栓形成事件的益处，并表明即使未接受支架置入治疗，高风险且既往发生MI的患者也可考虑长期服用替格瑞洛治疗。

6、阿司匹林+替格瑞洛在ACS中的获益和风险

（JAMA Cardiology，PMID：31557763）

本课题为GLOBAL LEADERS的事后分析，入选7487名ACS患者，其中3750例为实验组（阿司匹林+替格瑞洛1个月，随后替格瑞洛23个月），3737例患者分为对照组（阿司匹林+替格瑞洛12个月，随后阿司匹林12个月），主要终点为全因死亡或新发Q波心梗的复合终点。在随机分组后的31至365天之间，实验组的主要结果发生在55例患者(1.5%)，对照组中发生了75例患者(2.0%)（HR：0.73; 95%CI：0.51-1.03；P =0.07)；BARC3或5型出血在实验组中发生28例(0.8%)，在对照组中发生54例(1.5%)(HR：0.52；95%CI：0.33-0.81；P =0.004)。因此，ACS在PCI后1个月至12个月之间，阿司匹林与出血风险增加相关，并且似乎并没有增加替格瑞洛对缺血性事件的益处，为评估PCI后无阿司匹林抗血小板策略的进一步试验铺平了道路。

7、TROPICAL-ACS研究探索性分析：血小板反应性与抗血小板药物的选择

（EHJ，PMID：31226213）

该研究纳入2527例ACS出院后14天进行血小板功能检测（PFT）的患者，1：1随机分为服用普拉格雷12月（对照组），和根据PFT调整抗血小板药物组（血小板高反应性HPR：普拉格雷，非血小板高反应性：氯吡格雷）。主要终点为12个月内心血管死亡、心肌梗死和卒中的缺血性事件复合终点，主要安全性终点为BARC2-5出血风险。结果显示，与对照组中对普拉格雷无HPR的患者相比，调整组中应用氯吡格雷者主要终点发生情况相似（P=0.86），改用普拉格雷者亦相似（P=0.91）。然而，对普拉格雷呈HPR的患者缺血性事件发生风险较对照组更高（HR：2.16， P=0.049）；而LPR是出血风险的独立危险因素（HR：1.74，P=0.005），与所用药物无关。因此，根据PFT选择普拉格雷或氯吡格雷，与不论HRP均选择普拉格雷的患者缺血性事件发生率相类似；而对普拉格雷HRP可增加缺血性事件发生风险；不论使用普拉格雷还是氯吡格雷，血小板低反应性都是出血事件发生的独立危险因素。

8、STEMI溶栓后抗血小板治疗-TREAT 研究

（JACC，PMID：30898608）

该研究纳入3799例STEMI发病24h内进行溶栓的患者，1：1随机接受标准替格瑞洛或氯吡格雷治疗。随访12个月时，心血管死亡、心梗和卒中复合终点在两组无显著差异。两组大出血、致死性出血和颅内出血无显著差异。因此，对于≤75岁STEMI溶栓后患者，与氯吡格雷相比，替格瑞洛不降低12个月时主要心血管事件发生。

叁  急性心梗再灌注策略

1、COMPLETE研究：STEMI多支血管病变完全血运重建获益显著

（NEJM，PMID：31475795；JACC，PMID：31779786）

一项国际多中心、随机对照试验，纳入31个国家140个中心共4041例STEMI合并多支血管病变患者（非罪犯病变Syntax评分约4.6分，总Syntax积分约16分，为轻度病变），对罪犯血管成功进行PCI后，1:1随机分为完全血运重建组、仅处理罪犯病变组。中位随访时间为3年，主要终点为心血管死亡或心梗的复合终点，次要终点为心血管死亡、心梗、缺血驱动的血运重建的复合终点。与仅处理罪犯血管相比，完全血运重建组心血管死亡或心梗的发生率显著降低（7.8% vs. 10.5%，HR 0.74，P=0.004）；在次要终点方面，完全血运重建组较仅干预罪犯病变降低49%（HR 0.51，P<0.001）。同时，对非罪犯病变的处理时机（住院期间或出院后数周）并不影响完全血运重建的获益。因此，在STEMI合并多支血管病变患者中，完全血运重建在减少心血管死亡或心肌梗塞风险以及心血管死亡、心肌梗塞或缺血性血运重建的风险方面优于仅罪犯病变的PCI。尤其需注意的是，本研究入组患者病变Syntax较低，为非复杂病变，因此，本研究结论需谨慎推广。

2、CvLPRIT研究：完全血运重建可以降低远期不良事件发生风险

（JACC，PMID: 31856964）

该研究纳入分析了CvLPRIT临床试验中的STEMI合并多支血管病变患者，经过平均5.6年的随访，完全血运重建组和仅重建梗死相关动脉组患者的MACE发生率分别是24%和37.7%（HR：0.57；95%CI：0.37-0.87；p = 0.0079），全因死亡和心梗的复合发生率分别是10%和18.5%（HR：0.47；95%CI：0.25-0.89；p = 0.0175）。因此，对于STEMI伴多支血管病变患者，完全血运重建组患者的远期MACE发生率明显更低。

3、Meta分析发现STEMI合并多支血管病变，完全血运重建获益显著

（EHJ，PMID：31891653）

一项针对6项随机临床研究的系统综述和Meta分析纳入6528例患者，其中3139例接受完全血运重建，3389例仅对罪犯病变进行血运重建。经过随访1~3年（中位时间2年）后，完全血运重建组心原性死亡、心肌梗死、再次血运重建的风险较仅干预罪犯病变组分别降低了38%、32%、71%，同时，完全血运重建并不会明显增加对比剂肾病的发生。

4、镁可降解支架与药物治疗支架治疗STEMI的疗效分析

（Circulation，PMID：31553204）

本研究为研究者发起、多中心、随机、单盲、对照研究，旨在评估镁可降解支架（MgBRS）与西罗莫司药物洗脱支架（SES）治疗STEMI的安全性和有效性。150例入组患者按1：1随机分组，主要终点为12个月时硝酸甘油使用后支架节段平均管腔直径增加（≥3％）的比率，次要终点为造影的再狭窄参数、支架内血栓和支架相关的复合终点。随访1年，结果显示，MgBRS组的主要终点显着更高（56.5％ vs 33.8％；P=0.010），相反，SES组晚期管腔丢失显着降低。同时，支架相关的复合终点事件（缺血驱动的靶血管血运重建）在MgBRS组显著增加，支架内血栓发生率相似。因此，与SES相比，MgBRS在1年时具有更好的药物刺激的血管舒张效应，但缺血驱动的靶血管血运重建也较高，支架内血栓发生率相似。

5、STEMI患者药物洗脱支架长期有效性方面优于裸支架

（JACC，PMID: 31753202）

本研究回顾分析了来自15个随访时间超过12个月临床研究的10979名PCI患者（男性占77.3%，平均年龄为60.7岁），主要终点事件是心源性死亡、再梗死和靶血管血运重建的复合终点。平均随访3年，与裸金属支架（BMS）相比，紫杉醇、西罗莫司、依维莫司或生物膜支架的主要终点事件发生率明显更低，而佐他莫司洗脱支架和BMS相比主要终点事件发生率无明显差异。DES组内的主要终点事件发生率无明显差异。另外，与BMS和第一代DES相比，第二代DES的支架内血栓发生率明显更低。因此，STEMI患者DES在长期有效性方面优于BMS，而不同DES之间无明显差异。

6、生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架与耐久聚合物依洛莫洗脱支架治疗STEMI的疗效分析

（Lancet，PMID：31488372）

本研究入选1300例STEMI患者，1：1随机接受生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架或耐久聚合物依维莫司洗脱支架。主要终点是12个月靶病变失败（心源性死亡、靶血管再梗死和靶血管血运重建）。应用生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架治疗的649例患者中有25例(4%)发生靶病变失败的主要复合终点，651例接受耐用聚合物依维莫司洗脱支架治疗的患者中有36例(6%)发生靶病变失败的主要复合终点(差异1.6%；比值0.59)。在随访12个月中，两个治疗组之间的心脏死亡、靶血管心肌梗死、靶病变血运重建和明确的支架血栓发生率相似。因此，对于STEMI患者，生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架在靶病变失败方面优于耐久聚合物依维莫司洗脱支架。

7、长期随访显示STEMI患者直接PCI优于溶栓

（EHJ，PMID：31504424）

本研究入选丹麦1572例STEMI患者随机分为直接PCI组和溶栓组。主要终点为死亡和心梗再住院复合终点。随访16年，与溶栓组相比，直接PCI组主要复合终点持续降低（58.7％ vs. 62.3％；HR 0.86，95％CI 0.76-0.98）。直接PCI降低心脏性死亡4.4%（18.3% vs 22.7％，HR 0.78，95％CI 0.63-0.98）。因此，长期随访提示，STEMI患者直接PCI显著优于溶栓。

8、与溶栓药物侵入策略相比，STEMI延迟PCI 5年结局更差

（EHJ，PMID：31539043）

本注册研究纳入2942例发病<12>120µmin）和824名（28％）静脉溶栓（然后转至PCI中心）。结果显示，与延迟pPCI相比，采用药物侵入策略的五年生存率更高（89.8％ vs 79.5％；校正HR 1.51（1.13-2.02），与及时pPCI相似（88.2％，校正HR 1.02（0.75-1.38）。因此，与药物侵入和及时PCI相比，超过指南规定时间的延迟PCI患者，5年结局更差。

9、无ST段抬高的心脏骤停患者急诊冠脉造影的价值

（NEJM，PMID：30883057）

该研究纳入552例院外心脏骤停无ST段抬高的患者，1：1随机接受急诊CAG和延迟CAG（待意识恢复），主要终点为90天死亡率。结果显示，两组在90天生存率没有显着差异（64.5% vs 67.2%，P=0.51）。此外，立即PCI治疗在改善心脏停搏后的脑损伤程度、肾脏问题、出血和其他常见并发症相关的次要终点没有显示出益处。因此，对心脏骤停复苏患者，如果没有证据提示是STEMI，急诊PCI并不能提高90天生存率。

10、一过性ST段抬高型心肌梗死的血运重建的时机

（EHJ，PMID：30371767）

本研究纳入142例一过性ST段抬高的急性心梗患者，1：1随机接受直接PCI治疗（STEMI策略：平均0.3h）和延迟PCI治疗（NSTEMI策略：平均22.7h），第4天CMR评估心梗面积。结果显示，两组心梗面积普遍较小，两组间心梗面积无统计学差异（P=0.48）。直接PCI组和延迟PCI组30天内MACEs事件无统计学差异。值得注意的是，在延迟PCI组中有4名患者等待PCI过程中出现再发心肌梗死的症状和体征，需要急诊行PCI治疗。因此，一过性STEMI患者心梗面积小、MACEs事件率低，且较小且不受PCI时机的影响。

11、事先CMR或CTA降低NSTEMI侵入性冠脉造影的使用

（JACC，PMID：31727284）

本研究入选207例NSTEMI患者，按照1：1：1随机接受术前心脏MR（CMR）、术前CTA和侵入性冠脉造影（ICA），若CMR或CTA提示心肌缺血、心梗或>70%冠脉狭窄，再行ICA。主要疗效终点为住院期间ICA，次要安全性终点1年内MACE（全因死亡、再发心梗、非计划再血管化和心衰再住院复合终点）事件和并发症的发生率。随访1年，结果显示，优先CMR或CTA策略显著降低ICA的使用，而MACE事件在各组发生率相似。因此，NSTEMI事先诊断性CMR或CTA检查可显著降低ICA使用，且不影响硬终点。