｜ 作者 闫小响  胡　健  张瑞岩 ｜

上海交通大学医学院附属瑞金医院

引言

急性心肌梗死为临床常见的危重心脏疾病。刚刚过去的2019年，该领域涌现了哪些重要的研究进展？来自上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科张瑞岩教授团队联合严道医声网，将从不同角度全面盘点2019年急性心梗领域重要临床研究进展，敬请关注。

上篇

一、急性心梗的早期诊断

二、急性心梗的抗栓抗凝

三、急性心梗再灌注策略

下篇

四、急性心梗的心肌保护策略

五、急性心梗发生风险和预后研究

肆  急性心梗的心肌保护策略

1、低剂量秋水仙碱用于心肌梗死患者缺血性心血管事件的预防

（NEJM，PMID：31733140）

该研究纳入心肌梗死后30日内的患者4745名，1：1随机接受小剂量的秋水仙碱（0.5mg qd）或安慰剂。主要终点为心血管死亡、心脏骤停、心肌梗死、中风或心绞痛导致冠状动脉血运重建。中位随访22.6个月，秋水仙碱组主要终点发生率为5.5%，安慰剂组为7.1%(RR：0.77，P = 0.02)。秋水仙碱组腹泻的发生率为9.7%，安慰剂组为8.9%（P = 0.35）。秋水仙碱组0.9%的患者和安慰剂组0.4%的患者发生肺炎（P = 0.03）。因此，对于新近发病的心梗患者，每日0.5mg秋水仙碱可显著降低缺血性心血管事件风险。

2、STEMI直接PCI术中低剂量冠脉内阿替普酶对微血管阻塞的影响

（JAMA，PMID: 30620371）

该研究纳入440例近中段闭塞、发病6小时以内、拟行PCI的STEMI患者，随机分成安慰剂组（n=151），阿替普酶10mg组（n=155）和阿替普酶20mg组（n=145）。药物在血流再通后且支架植入之前冠脉内注射5-10min，主要终点为术后2-7天CMR评价的微血管阻塞（%左室质量），并随访3个月。结果显示，微血管阻塞在阿替普酶20mg组与安慰剂组之间无显著差异，阿替普酶10mg组与安慰剂组之间也无统计学差异。MACE事件在两组发生率相似。因此，STEMI患者PCI术中冠脉内低剂量阿替普酶不能改善患者微血管阻塞。

3、Alirocumab（PCSK9抑制剂）显著降低1和2型心梗发生风险

（EHJ，PMID: 31121022）

本研究基于ODYSSEY OUTCOMES研究，纳入18924名近期发生ACS且LDL-C≥1.8mmol/L（已接受他汀治疗）患者，1：1随机接受Alirocumab或安慰剂治疗，平均随访2.8年，共1860例发生MI，其中65.8%为1型，20.8%为2型，13.1%为4型。与安慰剂相比，Alirocumab显著降低首发心梗的风险，同时降低1型和2型心梗发生的风险。因此，ACS患者同时使用他汀和PCSK9抑制剂显著减少1型和2型心梗发生的危险。

4、ODYSSEY OUTCOMES研究：不论年龄，Alirocumab对ACS均有保护作用

（EHJ，PMID：31732742）

该研究纳入18924例近期ACS患者，分为Alirocumab与安慰剂治疗组，主要终点为MACE（心脏性死亡、心梗、缺血性卒中和需要住院治疗的严重心绞痛）或全因死亡。MACE事件和全因死亡发生率在年龄≥65岁和<65岁的患者相对危险度降低是一致的，同时按照75岁分组，其获益相似。因此，无论年龄，Alirocumab对ACS患者预后均有改善作用，且高龄患者绝对获益增加，提示降低LDL-C是ACS老年患者的重要预防干预措施。

5、达格列净在2型糖尿病合并既往心梗中的获益

（Circulation，PMID：30882239）

DECLARE-TIMI 58亚组纳入3584例T2DM合并既往MI患者，分别接受达格列净或安慰剂治疗。2个主要终点为：MACE（心血管死亡、心梗和缺血性卒中的复合终点）；心血管死亡和心衰再住院复合终点。结果显示，达格列净降低MACE相对风险降低了16%，绝对风险降低了2.6%（15.2% vs 17.8%，p=0.039），而在没有心梗史的患者中无此效应。较既往没有心梗的患者，达格列净降低既往心梗患者的心血管死亡和心衰再住院发生的相对风险（8.6% vs 10.5%，p=0.046）和（3.9% vs 4.5%，p=0.055）。因此，T2DM合并既往MI患者具有较高的MACE和心衰再住院风险，达格列净显著降低上述终点事件的发生。

6、G-CSF对STEMI-PCI术后心功能的影响

（Circ Res，PMID:31138020）

本研究为STEM-AMI OUTCOME III期临床研究的亚组分析，119名患者（PCI术后，EF<45%）1：1随机接受标准治疗（对照组）或标准治疗加G-CSF（实验组），基线和6个月行CMR检查。结果显示，G-CSF组具有更好的EF改善（5.1%，p=0.01）、更低的左室收缩末期容积（LVESV，6.7mL/m2，p=0.02）和更低的延迟强化（p=0.04）。同时，G-CSF治疗显著改善整体心脏长轴应力（GLS）和整体心脏轴向应力（GCS）。因此，早期给予G-CSF治疗可以改善STEMI术后心脏收缩功能、恶性重构、梗死面积和心脏应力。

7、联合远端缺血性预适应（RIC）和缺血后适应（PostC）改善STEMI预后

（Circ Res，PMID: 30929570）

本研究纳入696例STEMI患者，1：1：1随机接受RIC+PostC+PCI、PostC+PCI和PCI组，RIC为PCI术前进行，PostC为PCI术后冠脉内进行。平均随访3.6年，主要观察终点是心脏性死亡、再梗、新发心衰的复合终点。与PCI组，联合RIC和PostC显著降低远期MACE发生风险（10.2% vs 16.9%，p=0.04），其中心衰发生风险的降低最为显著（2.7% vs 7.8%，p=0.02）。相反，PostC处理不影响PCI术后远期MACE和心衰发生风险。因此，联合RIC和PostC可降低STEMI远期预后和心衰的发生。

8、远端缺血预适应不改变STEMI患者临床结局

（Lancet，PMID：31500849）

本研究纳入5401例STEMI拟行PCI的患者，按照1：1随机分配至远端缺血预适应组和常规治疗组。主要观察终点为12个月心脏性死亡或心衰再住院复合终点。结果显示，主要终点在两组无显著差异，缺血预适应组未发现与治疗相关的不良事件或副作用。因此，对于STEMI拟行PCI患者，术前远端缺血预适应不改善临床结局。

9、前壁STEMI再灌注前左室卸载对心梗的影响

（Circulation，PMID：30586728）

该研究入选前壁STEMI拟行PCI患者50例，随机接受Imperra左室卸载后直接再灌注（U-IR）和左室卸载30min后再灌注（U-DR）组，主要安全性终点为30天的心血管和脑血管事件的复合终点，有效性终点为CMR评价的心梗面积。结果显示，U-IR和U-DR门球时间分别为72min和97min。U-IR组和U-DR组之间主要终点事件无差异。U-DR和U-IR组相比未能减少心梗面积。因此，左室卸载和延迟30min再灌注对于前壁STEMI患者是可行的，未发现相关安全隐患。

10、Impella对急性心梗合并心原性休克的治疗作用

（Circulation，PMID: 30586755）

该回顾性研究旨在比较Impella、IABP和药物治疗对心梗合并心原性休克的治疗效果差异。以IABP-SHOCK II的纳入排出标准，纳入237例心梗合并心源性休克（AMI-CS）的impella使用者，同时匹配了IABP-SHOCK II研究中的IABP使用者237人，所有患者接受再管血管化和最佳药物治疗，主要终点事件为30天全因死亡率。结果显示，Impella和IABP组之间30天全因死亡率无差异，Impella组严重出血以及外周血管并发症明显增加。因此，与IABP和药物治疗相比，Impella未能降低30天全因死亡率。

11、轻度低温对心梗合并心原性休克无显著获益

（Circulation，PMID：30026282）

40例心梗合并心原性休克（已行PCI）患者按1：1随机接受轻度低温和对照治疗（持续24h），主要终点为24h后的心脏指数，次要终点包括血流动力学参数和血乳酸。结果显示，两组间主要终点和血流动力学参数无显著差异，血乳酸水平在6，8和10小时在接受低温治疗组明显升高。30天死亡率两组无差异。因此，轻度低温治疗对心梗合并心原性休克无显著获益。

12、射频消融治疗心梗后顽固性室颤

（Circulation，PMID：30929474）

本回顾性研究连续纳入110例（65±11岁；92例男性；LVEF：31±10%）射频消融治疗的MI后顽固性VF患者，主要观察终点为院内和远期死亡率。43例（39%）VF发生MI的急性期，48例（44%）在亚急性期（>1周），19例（17%）发生在远期（>6个月）。88例（80%）患者的病灶触发点源于疤痕边界区。消融术后住院期间，92例（84%）患者VF好转。30例（27%）院内死亡。VF发生到消融的持续时间与院内死亡率相关。出院后，仅1例VF复发。但随访2.2年时，29例（36%）患者死亡。长期死亡率与LVEF<30%、NYHA≥III、房颤史和慢性肾病相关。因此，心梗后合并局部触发VF患者，导管消融降低VF复发风险，改善短期和长期预后，远期死亡与患者自身疾病严重程度和合并症密切相关。

13、持续气道正压通气不改善阻塞性睡眠呼吸暂停合并ACS患者的心血管事件

（Lancet Respir Med，PMID: 31839558）

本研究纳入非嗜睡ACS患者，其中合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者按照1：1随机分配接受持续气道正压通气（CPAP组）和常规治疗组（UC组），一组患有ACS但没有OSA的患者也被作为参考组。主要终点为心血管事件复合终点（心血管死亡或非致命事件[急性心肌梗死，非致命性中风，因心力衰竭入院以及不稳定型心绞痛或短暂性脑缺血发作的新住院]）。中位随访3.35年，结果显示CPAP和UC组的心血管事件发生率相似，参考组与UC组患者心血管事件发生率相似，心血管事件的发生率似乎与CPAP依从性或OSA严重程度无关。因此，在非嗜睡的ACS患者中，OSA与心血管事件的患病率增加无关，CPAP治疗不显著改善其心血管事件发生率。

14、重症监护治疗改善STEMI患者死亡率

（BMJ，PMID：31164326）

该回顾性队列研究涉及美国1727家医院，纳入≥65岁STEMI患者109375人，分别接受ICU和非ICU治疗，主要终点为30天死亡率。在接受ICU治疗的患者中，因靠近医院而入院的患者占ICU入院率的四分之一，而ICU治疗较非ICU治疗可显著降低30天死亡率（绝对值下降6.1%，95%CI：-11.9- -0.3）。对于non-STEMI患者，常规ICU治疗并不能改善预后（绝对值增加1.3%，95%CI：-0.9-3.4）。因此，ICU治疗可改善STEMI生存率，不过仍需进一步明确哪些患者更能从ICU治疗中获益，以及何种治疗策略益处最大。

伍  急性心梗发生风险和预后研究

1、Lp（a）、种族与心肌梗死发病风险

（Circulation，PMID:30667276）

研究纳入6086例初发心梗和6857例对照患者，并按种族分组和年龄/性别校正，得到775非洲人，4443中国人，1352阿拉伯人，1856欧洲人，1469拉丁美洲人，1829南亚人和1221东南亚人共七个种族。结果显示，LP(a)浓度和分子量在各种族间不同，非洲人LP(a)浓度最高，分子量最小。中国人LP(a)浓度最低，分子量最高。在所有人群中，高LP(a)浓度与心梗风险密切相关(OR：1.48，95% CI, 1.32-1.67; P<0.001)，其相关性独立于已知心梗危险因素（如糖尿病，吸烟，高血压等）。在所有种族中，LP(a)浓度与分子量都存在负相关，高分子量LP(a)与低心梗风险相关，但在校正LP(a)浓度后这种相关性消失。因此，高LP(a)浓度在多个种族中与较高心梗风险相关，特别是南亚和拉丁美洲种族。LP(a)分子量与LP(a)浓度负相关，但与心梗风险无关。

2、家族性高胆固醇血症与早发心梗

（JACC，PMID: 31097165）

该回顾性研究纳入2000-2016年低于50岁的心梗1996例，随访1年，平均年龄为45岁，54%诊断为STEMI，180例患者（9%）诊断为FH。89.4%的FH患者和89.9%的非FH患者出院时接受他汀治疗（p= 0.82），相较于48.4%的非FH患者，63.3%FH患者出院后继续高强度他汀治疗（p<0.001）。相对于非FH患者，LDL-C在FH患者中下降更加显著（44.4% vs 34.5%，p=0.006），同时，LDL-C≥70mg/dl所占比例在FH患者中明显高于非FH患者（p<0.001）。因此，约1/10 早发心梗患者伴随家族性高胆固醇血症，其中只有2/3的患者在出院后继续接受高强度他汀治疗，且1年后大部分患者LDL-C仍较高。

3、睡眠时间与心梗风险

（JACC，PMID：31488267）

一项对近50万美国人进行的研究显示，与每晚睡6~9小时的人相比，睡不到6小时会增加20%的心梗风险，而超出9小时的人则会增加34%的风险。对于遗传风险高的人，每晚睡6~9小时，则会降低18%的心梗风险。而且，研究者还发现，离每晚睡6~9小时这一范围越“遥远”，心梗风险越高。应用孟德尔随机化方法发现，27种遗传变异与短睡眠有关，而这种短睡眠是心梗发作的危险因素。在校正体重、体力活动、社会经济地位、心理健康等30个因素后，得出了睡眠时间本身，而非其他因素，是影响心梗风险的潜在因果因素。

4、交感神经共递质NPY促发STEMI恶性心律失常

（EHJ，PMID: 31834357）

本研究入选78例STEMI行PCI治疗患者，其中6例（7.7%）在术后48小时内出现了持续性室性心动过速（VT）或室颤（VF），其静脉神经肽Y（NPY）水平显著增高。ROC曲线分析显示NPY阈值为27.3μpg/ mL，预测室速或室颤的灵敏度为0.83，特异性为0.71。进一步证实长时间刺激星状神经节致NPY大量释放，此时即使使用β受体阻滞剂，仍出现钙瞬变幅度的增加和时程的缩短，并显着降低了心室纤颤阈值，但这种效应可被NPY受体阻断剂所阻止。因此，交感神经刺激神经共递质NPY释放，触发心律失常，抑制其受体可协同β受体阻滞剂起到抗心律失常效应。

5、神经肽Y致STEMI微血管收缩和心肌损伤

（EHJ，PMID:30859228）

与心绞痛和正常对照相比，STEMI患者（n=45）外周静脉血中的NPY水平显著升高，并且冠状静脉窦（CS）和外周血中NPY水平呈显著正相关（r=0.79）。CS中高NPY的STEMI患者伴有更低的冠脉血流储备和更高的微血管阻力，并且2天后心肌水肿和微血管堵塞（CMR）也更严重，同时伴有较低的EF和心室扩大（6月时）。NPY通过增加血管平滑肌细胞的钙流导致冠状微血管的收缩、冠状动脉的阻力增大和梗死面积的增加，该作用主要由Y1受体调控。因此，再灌注后CS中高NPY水平与冠状动脉微血管功能不全、心梗面积增加和晚期心功能不全有关，拮抗Y1受体可能是PCI术后改善心功能的有效靶点。

6、内源性纤溶系统受损是STEMI-PCI术后再发心血管事件的预测指标

（EHJ，PMID：30380032）

该前瞻性、观察性研究纳入496例STEMI PCI术后患者，PCI前、出院时和30天检测血栓形成状态，随访1年主要心血管事件（MACEs）。结果显示，内源性纤溶系统在14%的患者明显受损，且对再发MACEs事件有较高的预测价值（P<0.001），尤其是30天内的再发心梗和心源性死亡的预测价值。即便是校正传统危险因素，纤溶系统受损仍对MACEs有较高的预测能力。和ST段持续抬高患者相比，ST段自然回落的STEMI患者有更加迅速高效的纤溶系统。因此，内源性纤溶系统可有效识别PPCI和DAPT治疗后仍有较高心血管风险的STEMI患者。

7、TML作为ACS患者近期和远期预后的标志物

（EHJ，PMID: 31049589）

本文通过质谱探索血清TMAO的前体TML与ACS心血管事件的相关性。在Cleveland队列530例急诊胸痛或ACS患者中，TML水平升高与30天和6个月的主要心血管事件（MACE）的发生有关，独立于传统危险因素。TML的升高导致7年内全因死亡发生的风险上升2.52倍。TML联合TMAO检测为预测ACS短期和长期心血管事件的发生提供有效的价值，包括hs-cTn阴性的患者。同时，在多中心Swiss队列中纳入1683例ACS患者，TML水平升高导致1年内死亡的风险增加2.74倍。因此，血清TML单独，或者联合TMAO检测可以作为ACS患者近期、远期心血管预后的指标。

8、ACS患者体内趋化因子水平与预后

（JACC，PMID：31395128）

研究旨在评估趋化因子CCL19和CCL21在ACS患者预后判断中的价值。研究入组1146名ACS患者，检测入院时的CCL19和CCL21水平，主要终点为MACE和心肌梗死，中位随访时间98个月。结果显示，基线期CCL21高的患者远期MACE和心梗发生率显著增高（校正GRACE评分、左室射血分数、proBNP、肌钙蛋白I和CRP），高CCL21水平与短期（3个月）MACE和心血管死亡发生独立相关，而高CCL19水平与心力衰竭发生相关。因此，CCL21水平与ACS患者预后显著相关，或可成为重要的生物学标志物。

9、持续性炎症状态的急性冠脉综合征患者的预后更差

（JAMA Cardiol，PMID：30840024）

该研究分析了VISTA-16研究中的4257例急性冠脉综合征患者数据。在阿托伐他汀等标准治疗的基础上，于发病96小时内随机给予伐瑞拉迪（分泌性磷脂酶A2抑制剂）或安慰剂治疗，共治疗16周，在1、2、4、8、16周进行高敏C反应蛋白（HsCRP）检测。第16周时，中位hsCRP为2.4 mg/L，LDL-C为64.9 mg/dl。分析显示，基线和16周治疗期间hsCRP水平升高1个标准差，主要不良心血管事件（包括非致死性心肌梗死、心血管死亡、脑卒中和不稳定性心绞痛住院）的风险分别增加36%(HR=1.36，p=0.001)和15%（HR=1.15，p<0.001）。因此，高hsCRP的ACS患者具有较高的心血管事件发生风险，监测hsCRP有助于对患者风险分层，指导靶向抗炎治疗，降低残余心血管风险。

10、NIRS血管内超声成像可鉴别冠状动脉事件高风险患者

（Lancet，PMID：31570255）

NIRS血管内超声成像可检测富脂斑块（LRPs），其与ACS或MI相关。本前瞻性队列研究入选1563名拟行PCI的冠心病患者，术中所有患者接受NIRS血管内超声扫描非罪犯节段，计算最大4mm脂质核负荷指数(maxLCBI4mm)。随访期间，非罪犯节段重大心血管不良事件（NC-MACE）的2年累积发病率为9%（n=103）。在患者水平上，NC-MACE的未校正风险比为1.21，每增加100个单位最大LCBI 4mm，校正风险比为1.18。对于最大LCBI 4mm大于400的患者，NC-MACE的未校正风险比为2.18，校正风险比为1.89。在斑块水平上，最大LCBI 4mm每增加100个单位，未校正风险比为1.45。对于最大LCBI 4mm大于400的节段，NC-MACE的未校正风险比为4.22，校正风险比为3.39。因此，对于拟行PCI的患者，对非梗阻血管进行NIRS成像是安全的，并且有助于识别NC-MACE风险较高的患者和节段，为临床上第一个能够检测出易感患者和斑块的诊断工具，值得临床推广。

11、斑块愈合对ACS的影响

（JACC，PMID: 31072568）

该研究纳入376例干预前OCT检查的ACS患者，252例STEMI和124例NSTEMI。结果显示，OCT识别出108例（28.7%）愈合斑块（healed plaques）。存在愈合斑块的患者高脂血症、糖尿病和心梗病史的发生率较高。存在愈合斑块的患者，其hs-CRP也显著升高；斑块破裂、薄纤维帽斑块和巨噬细胞聚集在层状板块组更常见。两组1年内主要心血管事件相似，但愈合斑块组全因再住院率较高（32.7% vs 16.5%，p= 0.013）。因此，愈合斑块作为既往斑块不稳定的特征，发生于1/4以上的ACS患者，此类患者常罹患糖尿病、高脂血症或有心梗史。斑块易损、局部炎症或更大的斑块负荷加上系统性炎症，可能超出斑块愈合的保护机制，容易诱发阻塞性血栓的形成。

12、急性心梗合并心源性休克的多器官衰竭研究

（JACC，PMID:30975295）

本研究纳入2000-2014年444253名AMI-CS（心源性休克）患者，其中非心脏单器官和多器官衰竭的发生率分别是32.4%和31.9%。多器官衰竭在NSTEMI-CS患者、非白种人和基线并发症多的患者中更常见，单器官和多器官衰竭发生率逐年增加。冠脉造影和血运重建在多器官衰竭患者中更少使用。单器官衰竭（OR=1.28，95% Cl=1.26-1.30）和多器官衰竭（OR=2.23，95% Cl=2.19-2.27）与高住院死亡率呈独立相关。因此，在AMI-CS患者中，多器官衰竭发生率逐年增加，且与住院死亡率的增加呈独立相关。

13、高龄STEMI合并心原性休克PCI治疗状况调查

（JACC，PMID: 30999991）

本研究纳入1999-2013年317728例STEMI合并休克（CS）的患者，其中11901例（35%）患者年龄≥75岁。高龄STEMI合并CS逐年下降，而PCI使用率逐年增加，导致住院期间死亡率显著降低。利用倾向性分数匹配分析发现，PCI手术与住院期间死亡率的下降有关（OR=0.48，95% CI=0.45-0.51）。因此，高龄STEMI合并CS行PCI手术逐年增加，同时伴随着死亡率的降低，提示老年心梗患者也应及早进行心脏再灌注治疗。

14、老年患者非冠状阻塞性心肌梗死预后同样欠佳

（EHJ，PMID：31222249）

该研究为多中心队列研究，入组老年（≥65岁）急性心梗患者276522人，根据冠脉有无≥50%狭窄分为冠状动脉阻塞性心肌梗死（MICAD）和非冠状动脉阻塞性心肌梗死（MINOCA）。主要终点为12个月时的MACE，包括全因死亡、急性心梗再入院、心衰和卒中，次要终点为MACE各组成部分。MINOCA与MICAD患者相比，MACE发生率较低（18.7% vs 27.6%），其中死亡率（12.3% vs 16.7%）、急性心梗再入院率（1.3% vs 6.1%）和心衰发生率（5.9% vs 9.3%）都更低（P<0.001），而卒中再入院率两组相似（1.6% vs 1.4%，P=0.128）；MINOCA较MICAD患者MACE风险降低43%（HR：0.57，95%CI：0.55-0.59）。因此，尽管预后好于MICAD者，老年MINOCA患者仍然面临较高的不良事件风险，5人中有1人在12个月时会发生不良心脑血管事件。

15、不同性别ACS患者院内管理和预后的差别

（Circulation，PMID 30667281）

该研究纳入2014-2018年中国192所医疗机构的82196名住院ACS患者，结果发现，女性患者年龄更大，合并症更多。在ACS急性期，多因素校正后，女性接受正规有证据的治疗（包括双联抗血小板、肝素抗凝和STEMI再灌注治疗）概率较男性更低。在二级预防方面，女性住院期间关于吸烟以及心脏康复方面的咨询更少，出院时接受双联双联抗血小板，ACEI/ARB，他汀等药物可能性也更小。女性ACS患者在院死亡率较男性更高，但在校正临床特征和急性期治疗的影响后这种死亡率的差异消失。因此，中国女性ACS患者住院期间接受急性期治疗和二级预防的比例较男性患者更低，她们院内死亡率高可能归咎于更差的临床基本情况和更少的有证据的针对ACS急性期的治疗。

16、女性STEMI患者发生心衰的风险显著高于男性，且预后更差

（JACC，PMID：31699278）

本研究入选10443名STEMI患者（3112名女性），主要观察终点为住院期间Killip II级以上心衰和30天校正死亡率。结果显示，在校正年龄、心血管危险因素、合并症、疾病严重程度、入院延迟等因素后，女性院内心衰的发生率显著高于男性（25.1% vs. 20.0%, OR：1.34），且发生心衰的女性30天死亡率高于男性心衰患者（25.1% vs. 20.6%; OR: 1.29）。因此，女性STEMI患者发生心衰的风险高于男性，且预后也较男性差。