供稿：复旦大学附属中山医院 葛雷 马元吉

非常时期，受疫情影响，各地医院纷纷调整就诊流程，手术也择期开展，对于心内科同样如此。然而疫情并未改变CTO同道们探讨、学习的热情。在关注前线抗疫情况的同时，他们醉心学术，笔耕不辍。

2020年2月25日，复旦大学附属中山医院葛雷教授在微信群内分享了一例右冠开口“刁钻”的特殊CTO病例，很快引起了群内多位专家的热烈讨论。

“外院两次尝试均失败，右冠开口于左冠窦，试了我们导管室几乎所有的指引导管，最后只有 BL 3.0可以靠近右冠开口”葛雷教授介绍道。

这也是葛雷教授春节后的第一例CTO手术。

葛均波院士在看完术后影像时也表示：“结果很好。”同时指出，“进Transporta Ge 的时候一定要铆住远端推送。”

严道医声特别将病例详情呈现如下，供广大同道探讨：

病史概要

基本资料：患者老年女性，79岁，主因“胸闷半年余”入院

现病史：患者半年前开始出现胸闷，活动不受限。外院外周动脉超声提示：颈动脉、股动脉、腘动脉斑块形成，逐步完善冠脉CTA提示右冠完全闭塞，于2019年10月26日外院冠脉造影提示LM未见狭窄，LAD狭窄50%，LCX未见明显狭窄，RCA起源于左冠窦，中段完全闭塞，尝试Fielder XT/Gaia等导丝无法通过闭塞段，遂放弃。

既往史：有高血压、高脂血症病史。

专科查体：血压160/90mmHg，心率68bpm，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，周围血管征（-），双下肢无浮肿。

入院心超提示：室间隔基底段增厚，LVEF67%。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病，高脂血症

手术过程

术者：葛雷、马元吉

术前造影

LM未见狭窄、LAD近段狭窄50%，中段30%，D1近中段狭窄80%，、LCX中段狭窄30%、OM未见明显狭窄，RCA近段狭窄50%，中段完全闭塞，远段由自身桥侧枝及心外膜侧枝血管提供显影（图1-3）

图1-3

介入治疗过程

心外膜侧枝血管较为迂曲，尝试正向开通：

患者右冠异常开口于左冠窦，经左侧桡动脉先后尝试置入7F SAL 0.75SH、1.0SH、EBU 3.5SH、BL 3.25指引导管均无法到达右冠口，最终BL 3.0指引导管成功送至右冠口（图4）

图4

在135cm Corsair微导管支撑下0.014’’Sion送至RCA中段闭塞处，换入Fielder XTR导丝很快通过闭塞段，送至右冠远端。（图5）

图5

导丝通过后，Corsair微导管无法通过，在球囊辅助下尝试送入6F Guidezilla II，尝试球囊扩张右冠近段、锚定，均无法送入Guidezilla II（图6）

图6

换用4F Transporta GE成功送至右冠中段（图7）

图7

送入Tazuna 1.25*10mm、Artimes 1.0*10mm小球囊，支撑力不够，Transporta GE回弹（图8）

图8

用Sprinter 2.0*15mm、Tazuna 2.5*20mm球囊连续高压序贯扩张右冠近中段多次，此后小球囊顺利通过RCA中段闭塞段（图9-10）

图9

图10

最终结果（图11）

图11

讨论　

1.对于右冠开口异常，且开口有成角的病变，常规指引导管到位率低，BL系列导管因其自身导管张力较低，可操控性较高，但缺点为缺乏支撑力。

2.Guidezilla II虽较前一代产品有部分改进，但对于开口异常、成角、指引导管缺乏支撑力的病变，其通过性、可操控性仍有欠缺。

3.Transporta GE相对于Guidezilla II，其自身张力、管径更小，在开口异常、成角、指引导管缺乏支撑力的情况下，可操控性更强。

4.推送Guidezilla导管或Transporta GE时，建议沿球囊导管推送，必要时可先在靶血管内充盈球囊，然后推送。

5.小球囊无法通过闭塞段时，除了加强支撑力（指引导管、Guidezilla II、Transporta GE），闭塞段近端球囊连续高压序贯扩张，可能有助于小球囊通过。