心脏红绿灯|疫情期间他终于决定接受ICD治疗

他的故事

他2年前突发心悸胸痛、黑朦晕厥,在当地医院查心电图示房颤、频发室早、非持续性室速,予药物治疗好转后行消融术。之后复发,但因抗拒器械治疗,他拒绝接受植入ICD。

年前,他因心悸胸痛,呈持续性,有濒死感,予电复律后收入院。入院后主要进行甲亢治疗。在入院第9天,他突发恶性心律失常,室速电风暴,经医生电复律并且联合用药才抢救过来。

他庆幸恶性心律失常发生在院内的同时,意识到猝死的可怕。经再三考虑,疫情期间决定接受ICD治疗。

01  他是谁?

患者信息:男性,64岁。年前因心悸胸痛,呈持续性,有濒死感,伴恶心,呕吐,转来我院急诊,查心电图示室速,190bpm,予电复律后收入院。

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还要从2年前说起…

患者2年前无明显诱因下突发心悸胸痛,伴大汗,黑朦晕厥1次,至当地医院查心电图示房颤、频发室早、非持续性室速,予药物治疗后好转。查冠脉造影示RCA中段30%狭窄,余未见明显异常。2周后在当地另一医院行射频消融术(具体不详),术后规律服用胺碘酮等药物。4月前,患者再发心悸胸痛,性质与前相似,在当地医院查动态心电图示阵发性房颤(最长15分钟),频发多形性室早,室性心动过速(最长持续4分钟),最快心率233bpm,最慢心率49bpm。后转院查动态心电图示房早、室早、室速,一度AVB,二度AVB(时呈2:1下传),查甲功、肝肾功能等未见异常,予行心内电生理检查,术中未能诱发临床室速发作,未行射频消融术,建议行ICD植入,患者因抗拒器械植入,拒绝接受ICD治疗。

2020农历年前

入院后查心电图示窦性心律,一度AVB,完全性右束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,室性早搏。

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甲功示:TSH<0.005uIu/mL,FT3 11.7pmol/L,FT4:50.4pmol/L,查生化示ALT:1109U/L,AST:969U/L。动态心电图示频发多形室早,非持续性室性心动过速,心脏彩超示LV:5.2cm,IVS:0.98cm,EF:0.5。心脏MRI示左室基底段-中间段后间壁、下壁心肌变薄,局部心肌运动幅度减低;MRI增强示左室心肌基底段-中间段后间壁、下壁心肌灌注明显减低,可见心内膜下及透壁性延迟强化。予以积极保肝降酶等治疗1周,患者肝功能明显改善,加用赛治治疗甲亢。

入院后9天,患者诉心悸,血压:88/46mmHg,心电监护示室速,HR:200bpm,心电图示室速,形态与急诊的室速形态不同,予电复律,室速终止,后再发,室速电风暴,予艾司洛尔、利多卡因静脉泵入,以及镇静、补充钾镁等处理,患者室速终止。后予以临时起搏器保护下加服倍他乐克、美西律,患者偶发室速,持续数分钟,能自行终止。

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02  疫情期间他终于决定接受ICD治疗

告知患者在春节期间仍需住院观察和治疗。在此期间,新冠疫情消息传来,将患者调整为1人住1个病房,避免病人间的交叉感染可能;嘱患者仅留1位家属陪护,疫情期间陪护家属不换人,嘱患者外地家属不要来探视;嘱患者及家属带口罩帽子,注意防护;要求患者及家属均订餐,由送餐员送至病房用餐,避免外出或集中就餐增加感染机会;患者和家属每天测体温,如患者及家属出现发热,或胸闷、气短、咳嗽等不适,要即刻告知值班医生;加强病房开窗通风换气,同时要患者避免直接吹风受凉。

2月9日患者出现咽部不适,发热,体温最高37.8摄氏度,查血常规未见明显异常,考虑上呼吸道感染可能,予对症处理后好转,次日后未再出现发热。2月12日复查肝酶恢复正常,甲功示:TSH<0.005uIu/mL,FT3 5.66pmol/L,FT4:28.8pmol/L。建议患者停服抗心律失常药物后择期行EPS+射频消融术,术后再行双腔ICD植入术。患者及家属充分商量后,考虑到之前在外院射频消融后室速再发等其他因素,不同意射频消融术。但患者意识到猝死风险,同意行双腔ICD植入术。术前进行新冠核酸检查结果为阴性,复查血常规正常,查胸部CT未见明显异常,在医务处报备手术获得同意。术中患者戴帽子口罩,手术医生戴两层口罩、帽子、隔离衣、手套和护目镜,术中参数测试良好,手术顺利。

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03  优化参数,保驾护航

第三天上午八点多,患者诉被电击,进行ICD程控,发现患者发生了FVT事件,ICD诊断迅速正确治疗成功。因患者在过程中血流动力学稳定,没有黑朦晕厥症状,故调整参数,将鉴别诊断区间提高,并设置多次ATP治疗,尽量减少电击,将美西律剂量从150mg TID加量至200mg TID。

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当天下午一点,患者又诉被电击,立刻紧急程控,发现确实又发生了FVT事件,在多次ATP治疗失败后电击治疗。详细查看事件之后,发现ATP治疗中的RAMP模式会加速心律失常事件,故再次进行参数调整,偏向性多用BURST模式治疗。同时予以利多卡因负荷量静脉注射+泵入维持。2月18日再次程控时发现患者再没有发生心律失常事件。

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他的故事带给我们的启示

疫情期间各方安全都非常重要,包括在院患者、陪同家属以及医护人员,一旦发生新冠感染事件后果不堪设想。为了手术医生和导管室医护人员的安全,需要反复确定患者没有感染新冠病毒,并且在医务处备案审核后方可进行手术。

ICD的问世,为室性心律失常猝死防治提供了一个切实有效的治疗方法,开辟了一个新的治疗领域。临床上,ICD术后管理过程中所出现的问题往往超过植入手术中所出现的问题。因此,ICD术后管理非常重要。比如一开始ICD电风暴可以通过程控、药物、镇静麻醉等方法进行处理。如果电风暴经保守处理不佳,应选择紧急射频消融。若以上方法还不能解决问题,有可能需要和外科一起合作,进行杂交治疗,消除病灶,真正给患者带来了福音。

在疫情期间,如果已经植入ICD的患者在家发生电击事件,应做好个人防护,根据自身情况,自行赶往医院或联系120去医院急诊就诊。遇到医务人员,除了告知自己的简要病史和当前不适外,应积极配合测量体温,并告知对方自己有无疫区逗留史、新冠肺炎患者接触史等。必要时行血常规、胸部CT和新冠病毒核酸检测,整个诊疗过程中要和其他就诊者或家属等之间保持适当距离,同时行ICD程控以及必要的药物和非药物治疗。

文稿来源:任利群 陈 龙 金 虹

周千星 刘耀武 朱迪迪

(东南大学附属中大医院心内科)

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