他的故事

他2年前突发心悸胸痛、黑朦晕厥，在当地医院查心电图示房颤、频发室早、非持续性室速，予药物治疗好转后行消融术。之后复发，但因抗拒器械治疗，他拒绝接受植入ICD。

年前，他因心悸胸痛，呈持续性，有濒死感，予电复律后收入院。入院后主要进行甲亢治疗。在入院第9天，他突发恶性心律失常，室速电风暴，经医生电复律并且联合用药才抢救过来。

他庆幸恶性心律失常发生在院内的同时，意识到猝死的可怕。经再三考虑，疫情期间决定接受ICD治疗。

01  他是谁？

患者信息：男性，64岁。年前因心悸胸痛，呈持续性，有濒死感，伴恶心，呕吐，转来我院急诊，查心电图示室速，190bpm，予电复律后收入院。

还要从2年前说起…

患者2年前无明显诱因下突发心悸胸痛，伴大汗，黑朦晕厥1次，至当地医院查心电图示房颤、频发室早、非持续性室速，予药物治疗后好转。查冠脉造影示RCA中段30%狭窄，余未见明显异常。2周后在当地另一医院行射频消融术（具体不详），术后规律服用胺碘酮等药物。4月前，患者再发心悸胸痛，性质与前相似，在当地医院查动态心电图示阵发性房颤（最长15分钟），频发多形性室早，室性心动过速（最长持续4分钟），最快心率233bpm，最慢心率49bpm。后转院查动态心电图示房早、室早、室速，一度AVB，二度AVB（时呈2:1下传），查甲功、肝肾功能等未见异常，予行心内电生理检查，术中未能诱发临床室速发作，未行射频消融术，建议行ICD植入，患者因抗拒器械植入，拒绝接受ICD治疗。

2020农历年前

入院后查心电图示窦性心律，一度AVB，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，室性早搏。

甲功示：TSH＜0.005uIu/mL，FT3 11.7pmol/L，FT4：50.4pmol/L，查生化示ALT：1109U/L，AST：969U/L。动态心电图示频发多形室早，非持续性室性心动过速，心脏彩超示LV：5.2cm，IVS：0.98cm，EF：0.5。心脏MRI示左室基底段-中间段后间壁、下壁心肌变薄，局部心肌运动幅度减低；MRI增强示左室心肌基底段-中间段后间壁、下壁心肌灌注明显减低，可见心内膜下及透壁性延迟强化。予以积极保肝降酶等治疗1周，患者肝功能明显改善，加用赛治治疗甲亢。

入院后9天，患者诉心悸，血压：88/46mmHg，心电监护示室速，HR：200bpm，心电图示室速，形态与急诊的室速形态不同，予电复律，室速终止，后再发，室速电风暴，予艾司洛尔、利多卡因静脉泵入，以及镇静、补充钾镁等处理，患者室速终止。后予以临时起搏器保护下加服倍他乐克、美西律，患者偶发室速，持续数分钟，能自行终止。

02  疫情期间他终于决定接受ICD治疗

告知患者在春节期间仍需住院观察和治疗。在此期间，新冠疫情消息传来，将患者调整为1人住1个病房，避免病人间的交叉感染可能；嘱患者仅留1位家属陪护，疫情期间陪护家属不换人，嘱患者外地家属不要来探视；嘱患者及家属带口罩帽子，注意防护；要求患者及家属均订餐，由送餐员送至病房用餐，避免外出或集中就餐增加感染机会；患者和家属每天测体温，如患者及家属出现发热，或胸闷、气短、咳嗽等不适，要即刻告知值班医生；加强病房开窗通风换气，同时要患者避免直接吹风受凉。

2月9日患者出现咽部不适，发热，体温最高37.8摄氏度，查血常规未见明显异常，考虑上呼吸道感染可能，予对症处理后好转，次日后未再出现发热。2月12日复查肝酶恢复正常，甲功示：TSH＜0.005uIu/mL，FT3 5.66pmol/L，FT4：28.8pmol/L。建议患者停服抗心律失常药物后择期行EPS+射频消融术，术后再行双腔ICD植入术。患者及家属充分商量后，考虑到之前在外院射频消融后室速再发等其他因素，不同意射频消融术。但患者意识到猝死风险，同意行双腔ICD植入术。术前进行新冠核酸检查结果为阴性，复查血常规正常，查胸部CT未见明显异常，在医务处报备手术获得同意。术中患者戴帽子口罩，手术医生戴两层口罩、帽子、隔离衣、手套和护目镜，术中参数测试良好，手术顺利。

03  优化参数，保驾护航

第三天上午八点多，患者诉被电击，进行ICD程控，发现患者发生了FVT事件，ICD诊断迅速正确治疗成功。因患者在过程中血流动力学稳定，没有黑朦晕厥症状，故调整参数，将鉴别诊断区间提高，并设置多次ATP治疗，尽量减少电击，将美西律剂量从150mg TID加量至200mg TID。

当天下午一点，患者又诉被电击，立刻紧急程控，发现确实又发生了FVT事件，在多次ATP治疗失败后电击治疗。详细查看事件之后，发现ATP治疗中的RAMP模式会加速心律失常事件，故再次进行参数调整，偏向性多用BURST模式治疗。同时予以利多卡因负荷量静脉注射+泵入维持。2月18日再次程控时发现患者再没有发生心律失常事件。

他的故事带给我们的启示

疫情期间各方安全都非常重要，包括在院患者、陪同家属以及医护人员，一旦发生新冠感染事件后果不堪设想。为了手术医生和导管室医护人员的安全，需要反复确定患者没有感染新冠病毒，并且在医务处备案审核后方可进行手术。

ICD的问世，为室性心律失常猝死防治提供了一个切实有效的治疗方法，开辟了一个新的治疗领域。临床上，ICD术后管理过程中所出现的问题往往超过植入手术中所出现的问题。因此，ICD术后管理非常重要。比如一开始ICD电风暴可以通过程控、药物、镇静麻醉等方法进行处理。如果电风暴经保守处理不佳，应选择紧急射频消融。若以上方法还不能解决问题，有可能需要和外科一起合作，进行杂交治疗，消除病灶，真正给患者带来了福音。

在疫情期间，如果已经植入ICD的患者在家发生电击事件，应做好个人防护，根据自身情况，自行赶往医院或联系120去医院急诊就诊。遇到医务人员，除了告知自己的简要病史和当前不适外，应积极配合测量体温，并告知对方自己有无疫区逗留史、新冠肺炎患者接触史等。必要时行血常规、胸部CT和新冠病毒核酸检测，整个诊疗过程中要和其他就诊者或家属等之间保持适当距离，同时行ICD程控以及必要的药物和非药物治疗。

文稿来源：任利群　陈　龙　金　虹

周千星　刘耀武　朱迪迪

（东南大学附属中大医院心内科）