目前，国内的新冠肺炎阻击战已经到了最后关头，为了巩固防疫成果，响应国家号召，新冠病毒肺炎期间网络系列课程取代线下课程，如期举行。本系列课程得到了中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）、中国医师协会心律学专业委员会（CSA）大力支持。前几次课程讨论了疫情期间起搏器的随访以及希浦系统起搏现状，赢得热烈反响，本次第五期课程为心脏再同步化治疗的院内优秀经验分享。
线上对话，共同探讨心脏再同步化治疗
本次课程邀请到了中国医学科学院阜外医院张澍教授、复旦大学附属中山医院宿燕岗教授作为本次课程主席，详细介绍了本系列课程的规划及目标。福建省立医院陈林教授，浙江绿城心血管病医院沈法荣教授，南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授主持本次线上对话。
首先，张澍教授介绍了本系列课程初衷。新冠肺炎疫情期间，全国的常规医疗活动受到了极大影响，目前，新冠肺炎疫情已经演变成全球大流行，可以预见的是以后相当长一段时间内都将处于防疫状态。但是，疫情期间临床活动和学术交流还应该继续，故此有了本系列的线上课程。
张澍教授谈到心脏再同步化治疗（CRT）在重症心力衰竭治疗，缓解症状以及降低心源性猝死方面都有无可替代的优势，但是目前在我国的推广还不够。一方面是因为医生和患者对疗法认识还不够；另一方面由于CRT学习曲线较长，同时对随访程控也有较高要求，因此目前我国只有一些较大的医疗中心能开展起来。希望能通过本系列网络课程的开展，能对广大医师提供切实帮助，推动CRT疗法的发展。
本次课程邀请到了四川大学华西医院刘兴斌教授、四川省人民医院陶剑虹教授、哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授、浙江省人民医院王利宏教授分别就CRT医师培训、患者筛选、手术技巧以及术后管理四个方面进行了院内优秀经验的分享。
医师培训经验分享
四川大学华西医院作为西南地区最大的医疗中心，同时也承担着心衰器械治疗培训任务。就CRT医师培训经验，刘兴斌教授认为没有绝对唯一正确的植入流程、工具和方法，也没有唯一正确的培训方法。但是培训开展前提要求是有介入诊疗的基础，且已经掌握了常规永久起搏器植入技术，每年植入CRT/CRT-D大于5台。培训内容应当包括理论学习、现场观摩、跟台手术等，同时可以借助互联网，鼓励交叉学习、远程讨论等新的教学方法。值得注意的是，学习过程一定要强调安全第一，做到减少并发症，提高成功率，缩短手术时间。
患者筛选经验分享
我国心脏再同步化治疗比例低的一个很大原因是对有适应证的患者的筛选还不够，就患者筛选问题，陶剑虹教授认为提高医患双方对CRT疗法的认可是核心，可以从以下四个方面开展工作。
1.肯定疗效：心衰治疗的目的不是治愈而是阻止进一步进展，提高生活质量和生存率，预防猝死和栓塞，EF值没有完全恢复并不代表无效。CRT疗法的安全性和有效性是被大量前瞻、随机、双盲临床试验所充分证实的。
2.理念和适应证更新：例如，虽然指南指出QRS宽度＜130ms为CRT植入的III类适应证，但应当认识到存在房室结病变的普通起搏器适应证患者，如果植入起搏器前患者已经存在心衰，虽然患者术前自身QRS形态完全正常，也应该选择CRT疗法，而不是传统的右心室起搏（I类推荐，A级证据）。
3.扩大各心内科亚专业及广大医务人员对CRT的了解：发挥心衰中心优势，增强科内各亚专业的合作，重视院内其他科室及协作医院的教育，重视心脏超声科医师的筛查作用，提高心超医师对低EF值患者的推荐或转诊。
4.优化植入策略和技巧：提高CIED专业组能力，优化植入策略，提升植入技巧，优化术后管理，提高CRT疗法安全性和有效性，实现可持续发展。
手术技巧心得分享
李述峰教授带来了CRT植入技巧的分享，他总结为四个方面：理念上与时俱进，强调策略优先，技巧第二；手术上熟能生巧，重视基础练习和规范操作；思想上未雨绸缪，预知困难，做好准备和预案。例如对血管通路、靶血管解剖、室壁疤痕、心功能状态等有全面预判和整理把控；最后牢记他山之石，可以攻玉，遇到困难时要果断寻求帮助，借用冠脉、结构性心脏病、射频消融等工具有时可达到意想不到的效果。
术后管理经验分享
除了术前患者的评估以及术中靶血管的选择，术后的管理也是CRT治疗获益与否的关键。王利宏教授认为CRT术后规范的药物治疗是基石，AV/VV间期的优化、左室阈值管理以及BiV起搏比例等都极大影响着CRT治疗效果。近年来，新的药物、新的起搏器算法以及新的治疗策略层出不穷。医生需要根据患者个体化需求为患者提供最优化的术后管理方案。
最后，宿燕岗教授总结道，网络课程是一个非常好的方式，疫情结束后也应当考虑继续推广，在学会的支持下继续开展心衰器械治疗系列课程，为广大起搏电生理医师提供线上学习平台。
互动答疑，事半功倍
本次课程还特别设置专家在线答疑环节，使参会者与授课者能实时互动，第一时间解决困惑，达到事半功倍的效果。
Q：判断患者CRT优化参数最好的金标准？超声？还是QRS宽窄？
刘兴斌教授：优化方法每个医院不太一样，多数医生喜欢根据QRS形态和宽度来优化，QRS尽量变窄，形态尽量正常，QRS尽量光滑尽量少的顿挫。3-6个月后如果临床反应不太好再进行超声优化，超声优化需要经验和时间。
Q：切鞘时，电极导线如何做到纹丝不动？
李述峰教授：可以总结为以下三方面，1、电极要选好，选电极要考虑靶血管的粗细和走形。2、预留好长度，钢丝送到位支撑。3、切鞘应该果断连续，需要练习和信心。
Q：遇到冠状窦瓣，窦口有夹角，导丝、四级都进不去应该怎么办？
刘兴斌教授：冠状静脉窦置管有很多办法，极少病人真的进不去。所有介入操作可能都要“顺势而为”，一定要轻柔，不要暴力。很多时候换一种导管，调整一下方向就可以进入。遇到困难一般可以采取换方法、换工具、换术者来解决，切忌急躁。“不能进入”有可能根本就不在窦口，所以造影看一下可能很有帮助。
Q：什么样的靶静脉适合使用鞘中鞘？该如何使用？
刘兴斌教授：导丝和导线不能进入靶血管，或不能到达目标位置时都可以使用鞘中鞘来辅助。
Q心衰合并房颤的患者，哪些能从CRT治疗中获益？
刘兴斌教授：心衰合并房颤，多数病人不需要起搏，不需要CRT。但是以下三种情况应该考虑CRT：1、合并房室传导阻滞需要永久起搏，预计需要大量心室起搏。2、猝死风险高，ICD指证明确时，需要评估斟酌是单腔ICD还是CRT-D。3、QRS显著增宽，特别是LBBB图形，需要CRT纠正心室收缩不同步时。房颤需要起搏时起搏方式有很多种选择：常规起搏，希浦系统起搏，双心室起搏。需要根据患者具体情况（特别是EF及ICD指证）及术者经验个体化决策。
