临床解读   

余文杰 南方医科大学珠江医院

心房颤动（以下简称“房颤”）是临床上最常见的心律失常。从《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》中显示：房颤会增加患病者的致残率、致死率及极大增加患者及社会的医疗负担。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险,其年发生率分别为1.92％和0.24％.其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，且将导致近20％致死率及近60％致残率。我国真实房颤患者数量巨大，因房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26％和女性23％。专家认识中指出，我国房颤年龄校正后患病率为0.65％，随年龄增长患病率增加，在＞80岁人群中高达7.5％，总体患病数量估计超过1000万。因基础数量巨大，所需得到正确治疗，包括规范抗凝和导管消融的患者越来越多。而导管消融作为目前临床上治疗房颤的主要手段，近年来在维持窦性心律和改善生活质量等方面得出优于抗心律失常药物治疗的一致研究结果，促使导管消融在指南与现实治疗中的地位越来越重要。随之产生的导管消融围手术期的管理也越来越受到关注。

作为一项接受导管消融术前必须完成的检查手段，经食道超声检查（TEE）检查的目的是为了排除心房及心耳血栓，防止术中操作导致因血栓脱落从而导致栓塞的并发症。TEE检查的形式与胃镜检查一致，通过咽喉-食道途径送入较胃镜更粗的超声探头至食道于心脏平面进行探查，从而取得较心脏CTA更好的血栓探查效果。

因TEE检查前应禁食空腹，送入食管超声探头时需要患者行吞咽动作进行配合，过程有一定程度的不适感，高龄、虚弱、咽-食道途径存有病变、无法配合的患者则无法进行安全的检查。

心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）检查是一项替代TEE检查排除心房及心耳血栓的新技术。相较于TEE，ICE导管是经股静脉置入，从而避免TEE经咽-食道途径带来的禁食及咽部不适等缺点，对于体质虚弱、高龄、咽部或食管病变（如溃疡、静脉曲张）或无法耐受的患者更加友好，也进一步减少可能带来的诸如损伤口咽部或食道粘膜所引起出血或穿孔等并发症增加医疗安全。

而且，在目前新冠肺炎疫情尚未完全消除的情况下，可避免TEE检查时可能形成的新型冠状病毒气溶胶，进一步减少接触，阻断新冠肺炎可能存在的传播途径，最大程度上保护了检查医生及术者。

2017年，BMC Cardiovascular Disorders刊登了Tsyganov等关于房颤消融患者中ICE与TEE在心房血栓筛查中的效果对比的文章，同时评估连续抗凝在房颤消融患者中的安全性以及术前行TEE或者ICE的必要性。

此项研究纳入332例患者，均为术前连续服用抗凝药4周以上并接受消融治疗的患者，其中115名患者行TEE检查，由经验丰富的超声技师评估左房及左心耳内的血栓情况，217名患者行ICE检查，导管在右房旋转评估左房及左心耳，之后会到肺动脉评估左心耳，部分病例会在冠状静脉窦内评估左心耳情况。

结果显示，所有病例都能获得清晰的左心耳图像，并且TEE组和ICE组均未发现左房血栓。即使手术过程增加了ICE评估血栓流程，平均手术时间上，ICE组与TEE组并未有过大差距。

结论：TEE相关并发症概率0.2% 到 0.5%，TEE造成消化道出血的概率在0.02%到1.0%之间，消化道的损伤可能会危及生命。而在检查效果上，左心耳的伪影，梳状肌，或者云雾显影可能会导致TEE结果假阳性，需要有经验的超声医生进一步鉴别。

一些研究中提到连续口服抗凝药的患者术前不做TEE是可行的安全的，使用ICE可以替代TEE，同时ICE还可以避免房颤消融相关的血栓栓塞并发症，增加手术安全性，虽然此类并发症概率较低。

研究结果显示：对于连续使用新型口服抗凝药连续抗凝4周以上病例，仅使用ICE评估是安全可行的。基于超声技术的进步及新型口服抗凝药物应用的普及，ICE作为替代TEE进行房颤围手术期排除血栓的有效手段有望得到进一步普及。

图示：上行为ICE导管位于肺动脉观察左心耳的超声成像图例（a）以及透视下ICE导管的位置（b）；下行为ICE导管位于冠状静脉窦观察左心耳的超声成像图例（c）以及透视下ICE导管的位置（d）。