国内新冠肺炎疫情防控已经迎来曙光，面对愈加复杂的国外疫情形势，新冠病毒肺炎期间网络课程仍如期举行。
本系列课程得到了中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）、中国医师协会心律学专业委员会（CSA）大力支持。上期课程，来自CRT植入培训中心的专家分享了院内优秀经验，本次课程为第六期心脏再同步化治理案例分享。
随着人口老龄化的进展，心力衰竭的患病率逐年上升，心脏再同步化治疗作为一种治疗心力衰竭的有效方法越来越受到关注。许多指南已经将再同步化治疗作为心力衰竭伴宽QRS波患者的Ⅰ类推荐。
云上对话，精彩病例共探讨
本次课程邀请到中国医学科学院阜外医院华伟教授、复旦大学附属中山医院宿燕岗教授作为主席全程在线。空军军医大学第一附属医院刘兵教授、西安交通大学第一附属医院薛小临教授和江苏省人民医院邹建刚教授主持本次线上会议。
首先，会议主席华伟教授介绍了本次课程举办的初衷。目前，由于医患双方对心脏再同步化治疗认识不足以及其学习曲线较长等问题，再同步治疗在我国的普及程度还远远不够。本次课程针对再同步化治疗临床实践中遇到的各种问题进行病例分享，在实际问题的解决中学习技巧、获得新思路。
活动特别邀请到浙江绿城心血管病医院何浪教授、杭州市第一人民医院许轶洲教授、陆军军医大学第一附属医院柴虹教授和郑州市第七人民医院赵育洁教授分别围绕左室电极植入困难的应对、扩心病合并巨大左心室CRTD电源快速耗竭以及希浦系统起搏在CRTD中应用展开讨论。
左室四极导线植入术中难点处理
左室电极的植入一直是CRT术中的难点问题，何浪教授即带来一例CRT术中的左室四极导线植入困难病例经验分享。
患者男，54岁，扩张型心肌病，完全性左束支阻滞、室性早搏，考虑行CRT-D术。术中左室导线4298无法进入侧静脉，在尝试PTCA双导丝技术失败后，采用鞘中鞘提供更好的支撑。撤鞘后导线脱位，尝试前侧静脉和后侧静脉失败后，行冠状窦右前斜位造影，调整鞘管位置，成功植入。
何浪教授总结道：针对靶静脉开口扭曲，PTCA及导线无通过的解决方法可以考虑鞘中鞘、造影导管、双导丝技术、球囊堵塞靶静脉开口远端等技术。另外，针对撤鞘脱位问题，应当注意切鞘前，回撤鞘管至心房，预判导线稳定性。保持撤鞘时左室导线在右房的弧度，避免后坐力导致的牵拉。撤鞘中鞘时，保持左室长鞘在CS内。
左室电极导线植入中的挑战和应对
针对电极植入问题，许轶洲教授也分享两例左室电极在植入中的困难与应对。
病例一：患者女，66岁，扩张型心肌病，完全性左束支阻滞，行CRT-D术。术中造影后，无合适左室侧静脉，左室前侧静脉血管远端细而密，血管近端粗，且前侧静脉整体短，术中考虑先尝试放置四极，后因四极电极进深不够，尤其第四个点还在冠状窦静脉主干，考虑到电极不稳定性，更换成直的双阴极电极4396，最终成功放置在前侧静脉。
病例二：患者女，81岁，主诉反复胸闷气急5年，再发1月入院，既往高血压病史30年余，已经停药1年。术前完全性左束支传导阻滞，QRS:150ms，LVEF 27%，行CRT-D术。术中，十极电极无法进入冠状窦静脉远端，考虑十极电极进入了冠状窦静脉分支，采用外鞘在冠状窦静脉分支近端造影，造影剂逆向显影后，观察到冠状窦静脉主干开口与分支开口并列。根据显影的冠状窦静脉主干开口位置，重新采用十极电极寻找冠状窦静脉主干开口，后成功进入冠状窦静脉主干。
扩心病合并巨大左心室CRTD电源快速耗竭
柴虹教授带来一例病例：患者男，74岁，扩心、室速，双腔ICD术后11年。2015年升级为CRT-D。19年因胸闷住院提示起搏器电池耗竭。程控发现ICD无频繁放电，三根电极阻抗偏低（300-450Ω），感知良好，考虑有可能电极阻抗偏低导致电池耗电过快。故保留所有电极，在左束支区域植入3830电极，代替右室电极行使起搏及感知功能，除颤功能仍由原右心室电极执行，使右室电极的阻抗升高，耗电量减少。
柴虹教授在分享的最后补充道，手术策略的选择很重要，首先应该保证患者安全，重视起搏器随访，开启电极故障监测及报警，以监测潜在的导线问题。对待心脏特别巨大的患者，手术中注意细节，术中右室起搏过度也可能造成术中心衰发作。
希浦系统起搏在CRTD中的应用
希浦系统起搏近年来因其更接近生理性的起搏方式越来越受到关注，最后一例病例是由赵育洁教授带来的希浦系统起搏在CRTD中的应用经验分享。
男性，32岁，扩张型心肌病、频发多源室早、短阵室速、二度Ⅰ型AVB，住院期间有室颤发作，除颤后安装临起，针对下一步治疗，综合考虑后行左束支起搏CRT-D，患者术中左束支起博QRS形态好，故未再行左室游离壁起搏，术后规律服药，2月复查心胸比明显缩小。
活动中，专家们还针对希浦系统起搏在CRT适应证患者中的应用展开了激烈讨论，华伟教授表示：近年来希浦系统起搏不仅治疗心动过缓，在心衰患者中应用也越来越多，但是目前还缺少大型的临床研究以验证。依照指南，目前临床上应首先考虑BiV起搏，对于一些大的中心可以针对希浦系统起搏做更多的尝试。
最后，宿燕岗教授总结道，CRT治疗在心力衰竭的治疗中有无可替代的优势，近年来随着希浦系统起搏的发展，心脏再同步化治疗也将会有新的探索。疫情期间，借助网络课程平台与大家共同探讨心脏再同步化治疗，为广大起搏电生理医师提供了学习平台，使更多患者受益。
线上答疑，实时解惑
本次课程还特别设置专家在线答疑环节，使参会者与授课者能实时互动，第一时间解决困惑，达到事半功倍的效果。
Q：对于CRT起步阶段的术者，对于左室电极导线选择有什么建议能提高手术成功率？
许轶洲教授：首先，造影很重要，清晰规范的冠状静脉及靶静脉造影是电极选择的关键。其次，目前左室电极导线已有许多选择，可以选择四极电极导线，通过程控方式选择合适的起搏电极减少术中的时间，达到满意的效果。另外，电极导线也有许多形状可供选择，多多实践以提高成功率。
Q：机械同步还是电同步重要？如何完美地达到电机械同步？
邹建刚教授：都很重要，要想达到很好的机械同步性，电同步是前提条件。就目前情况来说，首先尽量做到电同步，达到比较窄的QRS时限。其次，可以通过超声，组织多普勒、斑点追踪等技术判断机械同步。
Q：我们医院超声科没有优化CRT的经验，作为心内科医生，我们还有哪些办法帮助患者优化CRT？
刘兵教授：常规情况下并不要求所有CRT患者都行超声优化。除了超声优化，还有很多优化办法，首先应当充分应用器械自动化优化功能。其次，术后按时程控，对患者进行心电图优化。如果经过药物优化、心电图优化、自动优化后患者反应不佳，可以去有经验的中心进行超声优化。另外，术前患者的选择，术中靶血管的选择、电极优化部位的选择都很重要。
Q：对于房颤快下传伴心衰的患者，我们应该如何选择最优方案？
薛小临教授：首先对心衰进行药物管理，其次针对房颤。针对房颤，一是节律控制，如射频消融，电转复或药物转复。二是室率控制，对于没有植入CRT的患者可以选择药物控制室率如β阻滞剂、胺碘酮、地高辛等，如果有CRT植入的患者可以程控为VVI模式，提高双心室起搏率，纠正LBBB患者心室不同步问题。房颤室率太快时，房室结消融手术配合CRT治疗，也是一种选择，可以考虑。
